小儿高血压的治疗方法

       一、治疗

       非药物治疗应首先用于原发性高血压。注意规律的生活制度，消除各种精神紧张因素，加强饮食指导，限制盐的摄入量2～2.5g/d，肥胖儿童应减肥，加强体育锻炼。如果坚持1/2～1当血压仍无下降趋势或靶器官受累或潜在疾病时，可进行药物治疗。继发性高血压儿童应根据病因进行治疗。

       1、利尿药

       适用于低肾素型高血容量轻中度高血压，促进排尿，降低血容量，降低血压。在严重的高血压疾病中，与其他降压药物一起使用可以增加其他药物的降压效果，并注意水和电解质的平衡。

       (1)氢氯噻嗪(双氢克尿塞)Na和Cl-再吸收，促进肾排钠，降压。

       （2）呋塞米（快速尿液）：强环利尿剂，适用于肾功能不全的高血压儿童，必要时静脉注射效果快。如果氮血症和尿少加重，应停止用药。

       (3)螺内酯(安体舒通):由于其醛固酮拮抗剂，适用于肾上腺增生、肿瘤或继发性醛固酮增多的儿童。

       2、血管扩张药

       其作用机制是直接扩张小动脉平滑肌，降低外周阻力，从而发挥降压作用。由于扩张血管血压下降，继发性交感神经兴奋会导致心率增加、心肌收缩力增强和水钠潴留的副作用，因此与普萘洛尔（安全）和（或）利尿剂的应用可以提高疗效。

       （1）肼屈嗪(肼苯达嗪)：不引起肾血流量下降，故可用于肾功能衰竭。常与利尿药和β在阻滞药合用治疗中，严重高血压。

       (2)二氮嗪或低压唑(diazoxide，又称氯甲苯噻嗪)：非利尿噻嗪类衍生物。静脉快速注射1～2min立即工作。一次无效时。30min可以重复。是高血压危象的首选药物。

       (3)硝普钠:用于高血压危象，静脉滴入给药后几秒钟内用输液泵控制。1～2min功能消失，可调节静滴速度，控制血压下降速度，因此高血压危象的治疗比其他药物更安全。药物副作用主要是硫氰酸盐中毒，因此血硫氰酸盐浓度不得超过2天以上10mg/dl。

       (4)米诺地尔:降压作用强于肼屈嗪(肼苯达嗪)β-阻滞剂和利尿剂联合应用于其他药物无效的严重高血压。也可用于肾衰竭儿童。

       3、肾上腺素受阻药物

       (1)中酚妥拉明:用于嗜铬细胞瘤术前准备阶段，特别是高血压危象时，静脉可缓慢推入或滴入。

       (2)哌唑嗪:通过降低周围血管阻力，降低血压，长期使用无耐药性、利尿剂和利尿剂β-阻滞剂具有协同作用。常见的副作用是眩晕和虚弱。为了减少反应性晕厥，应在睡觉前减少第一剂量。

       （3）β-受体阻滞药：降压机制不明确，可能与血管运动中枢及肾球旁装置的β受体的抑制作用与受体的抑制作用有关。适用于高儿童。利尿剂和血管扩张药物可以提高疗效。常用的制剂有普奈洛尔和拉贝洛尔(Labetalol，又称柳胺酞心定)α和β受体阻滞。起效快，疗效高，对心、脑、肾无不良影响。可用于轻、中、重度高血压，静注可用于抢救高血压危象，开始0.2mg/kg，无效时10min后0.5mg/kg慢慢静注，必要时最后一次静注1.0mg/kg，总剂量≤4mg/kg。静注后几分钟内起作用，降压稳定，有效后口服。

       4、抑制血管紧张素转化酶

       适用于高肾素性高血压，对正常肾素性高血压和低肾素性高血压也有效。因为它可以增加肾血流量，也适用于肾衰竭的儿童。降压效果快，可用于高血压急症治疗，与利尿剂合用效果更好。目前已广泛应用，已成为常用的一线降压药。

       (1)卡托普利(开搏通):是最常用的药物，推荐早产儿和足月儿。0.01～0.03mg/(kg·d)，于后24～48h根据病情加量到0.1mg/(kg·d)。6个月以上0.05mg/(kg·d)开始使用，逐渐增加到满意的疗效，每次最多2mg/kg，8～12每小时一次。停药时逐渐减少，避免突然停药。

       (2)依那普利:对ACE抑制作用较弱，但口服后在肝脂酶的作用下产生二羧酸活性代谢物依那普利拉(Enalaprilat)，对ACE抑制比卡托普利(开搏通)强20倍。

       5、钙通道阻滞药

       通过阻断钙离子进入细胞，放松血管平滑肌，达到扩张血管、降压的目的，降压效果较好，已用于儿科临床硝苯地平（尼非地平）、维拉帕米（异格）。硝苯地平（硝苯吡啶）降压效果较好，舌下含效果优于口服，治疗严重高血压。原则上，降压药物的选择是轻的-中度高血压开始使用一种药物，从小量开始，逐渐增加剂量，达到降压效果。当一种药物对其效果不满意时，添加第二种药物。常用的治疗方案是噻嗪类利尿剂的首选，无效时使用β受体阻滞剂，必要时添加血管扩张剂。近年来，钙阻滞剂和卡托普利（开搏通）具有良好的降压作用，也经常被用作第一线药物。高血压的发病机制应考虑在药物治疗过程中，并选择有针对性的药物治疗。对于长期控制不满意的人，其机制往往更为复杂，因此需要使用不同方法的药物，如高肾素性高血压β-阻滞药或卡托普利(开搏通)也可与钙通道阻滞药和利尿药合用，疗效不好。当内分泌疾病中嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺过多时，酚妥拉明静点或口服哌唑嗪，心动过速时加入普萘洛尔(安心)。

       6.治疗高血压危象

       儿童期高血压危象常表现为高血压脑病，治疗高血压危象应选择紧急静脉给药降压。硝普钠或拉贝洛尔是药物的首选，二氮嗪(低压唑)也可以使用。为了保证心脏、大脑、肾脏等器官的充足血液供应，降压不宜过快，治疗后最好6h计划降压的1/3～1/2，在以后48～72h内部降压接近正常。一旦高血压危象得到缓解，将改为口服卡托普利（开搏通）或钙通道阻滞剂。在降低血压的同时，必须积极、快速地控制抽搐，降低颅压，注意心肾功能状态，特别是肾功能不全时，必须调整水电平衡。

       7、其他

       继发性高血压的病因治疗是治疗高血压的关键，如肾动脉狭窄肌纤维发育不良引起的经皮球囊导管扩张，50％儿童可治愈，无效者由动脉粥样硬化斑块引起，需要血管内支架或手术治疗。

       二、预后

       流行病学调查结果表明，许多青少年原发性高血压延迟到成人高血压。药物治疗可降低充血性心力衰竭、肾功能衰竭和中风的发病率。继发性高血压的预后主要取决于原发性疾病和特殊治疗的效果。慢性肾病患者的存活率取决于肾透析和肾移植的成功。肾血管疾病儿童双肾间肾静脉肾素活性差大于1.5∶1提示高水平肾素是高血压的原因，手术矫正可以显著改善或治愈高血压。主动脉狭窄的手术治疗预后部分取决于矫正手术的年龄。除非婴儿和儿童手术再次缩小，绝大多数血压都是正常的，而青少年的诊断和治疗有血压持续升高的风险。新生儿通过脐动脉导管和高血压的长期预后良好，肾灌注可显著改善，只有少数儿童仍需在1岁后继续治疗。