胸廓出口综合症的常规治疗方法

　　对早期胸廓出口综合征患者，可通过休息和适当的体位来治疗。即患者应避免重体力劳动，将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位，有利于使臂丛神经处于放松位。颈椎牵引对部分患者有较好的疗效，作者认为可能是在牵引体位时颈部肌肉放松，减轻了对臂丛神经的压力。

　　1、保守治疗

　　适用于症状轻和初发病人，方法有：

　　a、封闭疗法：对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭。用醋酸曲安奈德2ml加0。5％布比卡因2ml封闭痛点，每周1次，连续4～6次。同时可给予神经营养药物，如维生素B1、B6及甲巯咪唑（他巴唑）等药物。封闭方法：患者取坐或卧位，头转向对侧，在锁骨上2。5cm胸锁乳突肌锁骨头后缘处，嘱患者深吸气憋住，以确定前斜角位置，然后用细针垂直刺入0。5cm左右，回抽无血及气泡即可注入药物。左或右锁骨上窝压痛区注射1％普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内，每周1次，3～5次为一疗程。局部肌肉有劳损史者效果明显。

　　b、口服地塞米松、强的松和消炎痛等药物。

　　c、理疗：锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。

　　d、肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。

　　2、手术治疗

　　许多胸廓出口综合征的患者当尺神经传导速度60m/s，通过保守治疗能使症状改善。但当患者的尺神经传导速度低于这个数值时，或经过物理治疗没有改进或进一步的降低，仍然有血管神经束压迫症状时需要外科手术治疗切除第一肋和矫正其他异常结构引起压迫的原因，以达到缓解症状的目的。手术治疗适用于经过1～3个月非手术治疗后症状无改善或加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者；血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者；局部剧痛或静脉受压症状显著者。

　　手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。

　　如果已有神经血管压迫征、神经刺激征，即使程度较轻但以后一定会逐渐加重，应取手术治疗方能永久纠正解剖异常，消除引起神经血管症状的基本原因，以免肌肉萎缩、肢体水肿、静脉血栓形成、动脉缺血、动脉瘤或栓塞形成。

　　手术适应证由于压迫臂丛或血管经过保守治疗仍有胸廓出口综合征的症状的患者，感觉或运动功能的病史大于3个月并持续存在或进一步加重，尺神经或正中神经传导速度明显延长。这是一项特殊的可信赖的并且可重复的客观指标。其他适应证还包括经过保守治疗不能缓解的不典型胸痛并已除外冠状动脉疾病和食管、肺疾病，持续存在交感神经活动增强的症状、锁骨下动脉持续狭窄或梗阻、腋一锁骨下静脉血栓形成。

　　①第1肋切除胸廓出口综合征的手术治疗包括：切除第1肋，松解锁骨下动脉和静脉的压迫、松解肋锁韧带、在第1肋的止点上切断前斜角肌和中斜角肌，松解颈7、颈8和胸1神经根及臂丛的中下部分。第1肋切除的方法，包括：Clagett1962年报道的经后路胸改途径第1肋切除术，Falconer和Li1962年介绍的经前路第1肋切除术，Roos1966年介绍的经腋路第1肋切除术。

　　交感神经切断可以与这种手术同时进行，其主要适应证是患者同时伴有多汗、反射性交感神经源性萎缩、交感神经性持续疼痛综合征、雷诺现象或疾病，其他如灼痛综合征。

　　A、经腋路手术方法：RoosDS认为经腋下径路是最安全、最容易和最满意的手术方法，它可以完全去除第1肋，较少复发，同时对颈7、颈8、胸1神经根，臂丛的下干解压。去除第1肋不需要像后路途径一样分离过多的肌肉，不需要像前路手术途径那样牵拉臂丛。能够松解锁骨下区的所有解剖结构，不易损伤血管神经束，并且术后恢复迅速，切口隐蔽，具有较好的美观效果。经腋下径路的另一优点是可同时行颈肋切除与胸小肌腱切断术，以及锁骨下静脉血栓摘除术，但此径路对于有明显动脉瘤同时需行切除移植和血管再建术者相当困难。

　　a、麻醉方式：这种手术通常需要气管插管全身麻醉，全麻的好处还在于可以使用肌松剂使肌肉充分松弛，利于上肢的牵引，达到充分暴露和避免神经血管束的损伤，在切除第1肋的时候，一旦发生胸膜破口，由于患者处于全麻机械通气的状态，不会出现严重的呼吸困难情况。

　　b、体位：患者侧卧，患侧在上，上肢外展90°，前臂包裹通过高于头部的滑轮向上方牵引，通常牵引的重量是1。36kg（3磅）。在没有滑轮牵引的情况下，需要手术的第二助手站在患者的头部，在无菌的状态下用双手握住上肢的上臂并向上方（上肢外展90°）的方向持续牵引，以利于显露和手术的操作。

　　c、切口：腋部横行切口做在仅靠腋毛线的下方、胸大肌外侧缘和背阔肌之间，切开皮肤之后先垂直向下到达胸外筋膜和肋骨，然后延胸壁向上达第1肋。注意尽可能不要损伤从第1肋和第2肋之间的胸壁到皮下组织的肋间皮神经丛，将其牵引向前或向后。如果切断这个神经，可能产生6～12个月的上肢内侧麻木感。

　　沿着胸壁向头侧分离到达第1肋。小心解剖血管神经束和与其相关的第1肋以及前、中斜角肌。分离并切断前斜角肌时需要将直角钳放在前斜角肌的后面，然后在前斜角肌与第1肋的止点处切断前斜角肌。注意不要损伤臂丛神经和锁骨下动脉和静脉。使用骨膜剥离器在骨膜下游离第1肋，注意将骨膜和胸膜一并向下分开，以免发生气胸。然后先去除第1肋的中段，然后切除前面的肋软骨，切断肋锁韧带，最后切除第1肋的后段，包括横突关节、肋骨颈部和肋骨头。

　　如果存在颈束带应在第1肋切除前切断，如存在颈肋，将它与第1肋之间连接切断，向后游离到横突部切断，咬除所遗于断段的棘状突。

　　术后制动患侧上臂活动，限制的范围以病人自觉舒服即可。

　　中斜角肌止于第1肋，通常不必在止点切断，而最好用骨膜剥离器将其从肋骨上剥离下来，胸长神经位于中斜角肌的后缘，注意不要损伤这根神经。使用一种特殊的双关节长头垂体咬骨钳以完全切除第1肋的肋骨头。在这个部位可以看到第7颈椎和第1胸椎的神经根。如果颈肋存在，在颈肋的前端通常与第1肋形成关节，应将这个部位切除。剩下的颈肋部分在切除了第1肋的后部之后再给予完全切除。切口内放置负压引流，对合缝合皮下与皮肤。术后积极鼓励患者使用手术侧的上肢，但在3个月内应避免用力提举重物。术后第1周应开始颈部肌肉的抻拉锻炼，手术后3周开始逐渐上肢的功能锻炼。此径路勿需切断和缝合肌肉，平均出血30～100ml，手术时间30～45min。

　　特别需要强调的是一定要完全切除第1肋，包括肋骨头和颈部，才能完全避免对臂丛的刺激，第1肋的部分残留是症状复发的主要原因。

　　以往设计的各种手术如切除颈肋、切断前斜角肌、切除锁骨和切断胸小肌腱等只对部分病人有效。现代认为解除胸廓出口综合征最有效的手术是切除第1肋和异常纤维肌肉组织，使神经血管束得到彻底减压。此手术的优点：

　　①切除了第1肋使肋骨、锁骨对神经血管的剪力得到解除；

　　②前斜角肌和中斜角肌在止点切断后得以永久松弛；

　　③去除异常纤维肌束的损害；

　　④手术操作完成后病人不再受到胸廓出口部的机械压迫。手术不应仅仅限于第1肋的切除，单纯第1肋的切除常常不能完全缓解症状和解除压迫的因素。

　　术中必须仔细探查其他可能造成血管神经束压迫的异常畸形和解剖因素，不能因为发现一种解剖异常而忽视了对其他压迫因素的彻底探查和解除。Roos的946例1150次手术的经验告诉我们，98％的患者除了第1肋或颈肋的压迫因素之外还有束带直接接触臂丛和血管，造成与骨架结构相似的剪力作用的压迫。我们早些时候的报道还发现有前斜角肌止于第2肋，异常粗大斜角肌等最多达8种异常解剖结构造成压迫。

　　如果同时行交感神经切断，交感神经节切除，术中需要冷冻切片证实是交感神经组织。切除胸2、胸3神经节及交感链可以使90％以上有感神经症状的患者消除症状，如果同时切除胸1的交感神经节，几乎到达100％的症状缓解，如果是雷诺病，当切除所有交感神经节时包括颈7、颈8和胸1，可以产生Horne综合征。

　　B、锁骨上入路第1肋切除：术手术的切口位于锁骨上1横指与锁骨并行的位置，从胸锁乳突肌的外侧缘到斜方肌的前缘。切开颈阔肌后，将胸锁乳突肌的锁骨头牵向中线，锁骨上的脂肪垫由下向上解剖剥离，切断肩胛舌骨肌，结扎颈横血管，在到达前斜角肌时，注意膈神经位于斜角肌的表面，需要将膈神经游离并牵开保护。然后切断前斜角肌，这时需要注意保护锁骨下动脉和臂丛神经，再完全切除第1肋。松解所有可能造成压迫的组织结构，如韧带、颈肋、长的颈7横突，松解臂丛神经的表面束带。锁骨上入路可以直视臂丛的受压情况并使之彻底松解。作者的经验认为臂丛常常与第1肋或颈肋有紧密的粘连，有时臂丛在第1肋或颈肋的位置发出如手指样的多个分支，手术必须游离臂丛并牵开方能游离和切除第1肋，手术过程对臂丛的刺激使患者术后常常感到手甚至上肢出现麻木，感觉异常，严重时出现短时间运动障碍。有术后发生膈神经麻痹或短时间麻痹的报道。

　　②复发胸廓出口综合征的手术：手术切除第1肋治疗胸廓出口综合征的患者约10％的患者在术后有肩、上肢或手部的疼痛和麻木感，通常症状轻微，持续时间不长，并且对于理疗的反应良好。仅有1。6％的患者术后持续出现症状。甚至进行性加重。通常遇到这种情况，可能的原因是臂丛的下干和颈8、胸1神经根出现了挤压情况。患者通常在3个月内出现症状，表现为灼样疼痛，伴有麻木感，范围累及颈、肩、肩胛区、前胸壁、上肢和手。尽管血管的病变不多见，但曾有报道由于未完全切除第1肋，第1肋的残端损伤锁骨下动脉引起假性动脉瘤。对于复发的诊断包括病史、物理检查、跨胸廓出口神经传导速度的测量、神经系统的详细检查、胸部及颈部的X线片。如果有进一步的适应证还需要做颈部和胸部的MRI、锁骨下动脉造影。

　　复发需要再手术的患者有两种情况，一种情况是第1次手术时未能切除第1肋而将第2肋切除，或仅切除了颈肋，未同时切除第1肋或是未能将第1肋完全切除；另一种情况是仅仅切除了第1肋未能完全松解相关的韧带和神经血管的鞘膜，或是局部过多的瘢痕形成。

　　再次手术的入路应该选择后路胸改（胸廓成形术）的路径，切口位于肩胛骨内缘与棘突之间，从肩胛角上3cm向上长约5cm，分开菱形肌和斜方肌，将肩胛骨向外牵开，将骶棘肌牵向内侧，切开第1肋骨膜，切断后斜角肌，在骨膜下切除残余的第1肋和颈肋，切除骨膜下形成的新骨，多数新骨来自未切除干净的肋骨断端，切除2～3cm的第2肋骨，通过这个切口，进一步处理交感神经节。通过这个入路可以较好地暴露神经根和臂丛，保护锁骨下动脉和静脉血管。这个切口可以提供较大的手术野，利于切除任何残余的第1肋骨，较广泛地松解粘连的韧带，松解神经根及臂丛外周的粘连，但不要损伤神经鞘膜，神经鞘膜损伤后更易于形成瘢痕。再次手术时需要同时在胸膜外切除交感神经胸1、2、3，神经节，但应避免损伤颈8神经节，这个神经节损伤后临床上产生Homer综合征。再次手术时切除交感神经节可以缓解锁骨上下区域的灼痛，非冠心病的胸痛。仔细止血并放置引流，用80mg甲泼尼龙（甲基强的松龙）喷洒于神经附近，但不全身用药。切口用可吸收线分层闭合，悬吊上肢，术后3个月内患肢轻活动。如果锁骨下动脉发生感染性动脉瘤，需要切除并用人工血管置换。

　　如果第1次的手术不正确或未能从解剖方面完全切除造成症状的病因，术前诊断正确再次手术的结果仍然是非常满意的。

　　由于骨膜下切除肋骨可以继发肋骨再生，症状复发；从胸膜分离第1肋比较困难且易发生气胸。KelleyTR等报告第1肋切除术后气胸发生率为13％。PollakEW认为气胸比之肋骨再生，症状复发来讲危害尚轻，故仍坚持切除。经腋径路行第1胸肋切除术的效果较好，有92％症状改善，85％完全解除，仅8％无改善。

　　Clagett建议采用胸后侧径路，认为它易于显露锁骨下血管和臂丛，便于行血管再建术。

　　Nelson和Jenson采用前侧经胸膜径路切除第1肋，认为合并症少。但不适于施行颈肋和畸形第1肋的切除。

　　（3）手术与效果：1979年SandersRJ总结了TOS的5年随访情况，行第1肋切除术后复发率15％。诊断复发的依据是：

　　①前斜角肌前面压痛；

　　②前斜角肌的肌腹部普鲁卡因阻滞可改善症状或使症状消失。孙衍庆等在总结26例手术经验的基础上，提出胸廓出口完全松解术。这一概念包括：①充分切除第1肋连同骨膜，切除长度前端到肋软骨，后端达肌骨颈部。同时切除附着其上的锁骨下肌、肋锁韧带和前锯肌以解除三个通路的狭窄，必要时切除第二肋。②完全切断前斜角肌、中斜角肌的肌纤维。

　　③如果存在颈肋或过长的横突，应予完全切除。

　　④切断全部缚压在臂丛和锁骨下动脉周围的异常韧带和纤维结构。单纯切断切除前斜角肌和颈肋是远远不够的。

　　3、康复疗法

　　本病系因解剖结构异常而引起的血管神经受压后综合征。如症状较轻，无神经损伤症状，可试行康复疗法：适当休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动，局部热敷、按摩，前斜角肌肉行普鲁卡因（奴夫卡因）封闭。试行1个月左右，如症状加重，影响生活与工作，应行手术治疗；若后期遗留上肢活动障碍、肌萎缩，应适当给予体育疗法、理疗，最大限度恢复功能。