新生儿溶血的治疗方法

       一、胎儿治疗

   

       西医综合治疗在妊娠早期、中期、晚期进行10天(维生素)K2mg，维生素一天一次C500mg加25％葡萄糖40ml每天静脉注射一次，每天吸氧两次，每次维生素20分钟E30mg每天服用三次）可以减少死产、流产、早产和新生儿症状。怀孕越近，足月抗体产生的越多，影响胎儿的影响就越大，死亡的机会就越多。如果过去有死胎或本胎Rh抗体效率从低到1:32～64或突然从高到低；胎儿心音噪音、妊娠末期腹围、体重过度增加或有意识全身疲劳、胃不良、羊水胆红素增加图像诊断水肿、腹水、肝脾肿大必须考虑提前终止妊娠35～38周时引产，力争L/S比值≥口服苯巴比妥一周(10～30mg一天三次)可以减少RDS增加胎儿肝细胞酶的活力，减少产后黄量ABO不合者较轻，很少需要提前终止妊娠。

   

       如果羊水光密度检查表明胎儿死亡可能的严重病例，可考虑从第一周开始宫内输血，每隔一周再次输血，以后每隔一周3～4每周一次将血液注入胎儿腹腔，以纠正贫血，从而获得生存的机会。输血量按胎龄减少20乘10计算，进血过多，腹压超过脐静脉压可导致循环停止，胎儿死亡，但该方法本身可引起感染、出血、早产可能刺激胎盘，导致更多胎儿血液流入母亲，加重病情，一般不使用。

   

       二、临产时处理

   

       尽可能准备献血者、器械和交换人员。ABO不适合足月自然产Rh不需要提前终止妊娠的人可以进行剖宫产。由于红细胞在胎儿中受损，缺氧明显，出生时容易窒息，需要预防。胎儿分娩时，应夹住脐带，避免脐带血流入儿体过多，加重病情。脐带断裂时残留5～6cm远端结扎，裹以无菌纱布，湡上1：5000呋喃西林液保持湿润，以备换血。胎盘端的脐带揩清表面母血后任脐带血自动流入消毒试管3～5ml送特异性抗体和血清胆红素测量，同时用核红细胞计数血常规和血型。挤压脐带会将胶体混入血液中，影响抗人球蛋白试验的正确性。胎盘越重，发病率越严重。

   

       三、新生儿治疗

   

       出生时的重点是预防和治疗贫血和心力衰竭。贫血、全身水肿、腹水、心力衰竭、腹水脐静脉排血30～50ml后，立即更换浓缩血。2～7黄疸和胆红素脑病的预防和治疗应在2个月内注意严重贫血。

   

       用光疗法和中西药物治疗黄疸和高胆红素血症可以缓解大多数病例，但要尽快去除抗体，减少红细胞继续破坏，降低胆红素浓度，纠正贫血，改善缺氧，预防心力衰竭，但人力物力成本高，有血栓形成、空气栓塞、心脏停搏等危险和感染的可能性，应严格掌握指征。

   

       1.换血指征:

   

       (1)新生儿出生时脐血红蛋白低于120g/L(12g％)伴有水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭的患者。

   

       (2)血清胆红素达到342μmol/L(20mg/dl)或者情况良好，无嗜睡拒食症状较大的体重儿可以达到427.5μmol/L(25mg/dl)或以上换血。

   

       (3)胆红素脑病症状者。

   

       (4)早产及前一胎病情严重者适当放宽指征。

   

       2、血型选择：

   

       Rh溶血病用ABO同型(或O型)Rh阴性肝素化血，如果有特殊血型的冷冻血，可以通过解冻等方式使用。必要时也可以使用无抗性D抗体的Rh阳性血(最好是未接受输血的男孩南血员和怀孕的女性献血员)ABO溶血病用AB型血浆加O混合型红细胞后的血液。

   

       3、抗凝剂：

   

       每100ml血加肝素3～4mg抗凝效果好，换血后可用半肝素鱼精蛋白中和。一般来说，柠檬酸盐维护液抗凝应占血量的1/5，稀释血液，纠正贫血效果差，并可结合游离钙引起低钙血症。因此，每次更换100ml105葡105葡萄糖酸钙1ml，换血结束时缓注2～3ml。

   

       4.换血步骤:

   

       换血前，静静地注射白蛋白或血浆，以换取更多的胆红素。停止进食一次或取出胃内容物，以防止呕吐。必要时，可注射苯巴比妥钠口服水合氯醛，使肌肉平静下来。血液交换应在手术室进行，并保持室温25℃左右换血先在室内预温，有螺旋加热管使血液达到37℃最好进入身体。新生儿仰卧暴露腹部，手脚用夹板棉垫绷带固定在手术台上台上，皮肤消毒后用无菌毛巾静脉切开局部麻醉。术前必须组装硅油注射器、大字形五能或三能活塞塑料管，首先在肝素等盐水中(200ml等渗盐水+0.1ml肝素)抽注润滑检查，连接进出血管，放置废血盆。术中停止输液，避免干扰。

   

       5、脐静脉血：

   

       脐带保留者剪剩5cm左右后，截面可以看到脐静脉导管插入时壁薄、腔大，略偏向右上方30度左右。如果插入困难，可以选择探针试插，然后更换导管脐带脱落。痂盖可以去除，然后试插。如果不能使用，则在脐轮上1cm处局麻后切1.5cm长半圆形口，分离软组织，切开筋膜，在中线右侧找到宽度0.5cm灰色脐静脉，切开外面包被的胶质膜，挑出腹膜外游离脐静脉，插入导管4～6cm、边插边抽血通畅后，结扎固定导管，换血开始和结束时抽出的血液分别留送胆红素等试验。当换人等量有抗凝剂的血液时，将导管垂直于腹部测量静脉压，可以减少凝血的机会。以后每次换100ml静脉压超过一次8cmH2O为避免缺血性休克，应多抽少注。一般出入差不超过30～50ml换血量以150～180ml/kg计算约为婴儿全面量的两倍，总量约为400～600ml，这个量可以换出约85％每次抽血和注射致敏红细胞20ml，速度要均匀每分钟约10ml，抽吸过快，导管侧孔和静脉吸不能抽出，组织胆红素回到血管也需要时间，所以不需要太匆忙，体重小，严重贫血和心力衰竭，每次抽注减半以减少静脉压波动，血液交换总量也可酌情减少，实际血液瓶中两根长针（采浆针），进气针穿过血液平面，取血针可根据需要调整上层血浆，然后使用下层血细胞，或直接取下层血细胞。一般来说，当我的血液结束时，更多的血细胞会被替换，这可以减少术后贫血的过程。有时不得随时更换，并在肝素生理盐水中清洗。如果导管因素略有变化，插入深度可能堵塞，则应垂直插入。血液交换结束后，拔出导管，检查各通道是否有凝血现象。脐带远端两个结扎，继续用无菌纱布浇筑1：5000呋喃西林保持湿润，防止再次使用。如果是脐带切口，则结扎脐带静脉膜和皮肤，作为无菌包扎

   

       6、同步换血：

   

       插入两根导管脐动脉，脐静脉注入，同步优点是静脉压波动减少，避免每次注射单根导管时管内的浪费1ml新鲜血液缩短了换血时间插一根导管，增加穿破出血和感染的机会。手术时，脐动脉必须向下插入，腹壁呈现45°经脐环处理导管(约)2cm)膀胱壁附着(约4cm)和髂内动脉入口(约7cm)三个生理转折点。遇到阻力阻力，可以轻轻推进或消退再进。不要急躁，以免穿透血管。如果失败，可以改插另一条脐动脉，要求管端进入约14cm达到第四腰椎水平(可由)X线确认)脐静脉管比粗插管更容易，与脐静脉血交换相同。6cm血液顺畅。如果先插脐静脉，导管脐动脉痉挛，插入困难。最后，如果防止再次换血，可以用肝素液保持导管畅通，但要严格防止感染。脐动脉拔管时，拔到管口2cm稍微停一会儿，刺激前段收缩，然后拔出少出血

   

       7.换血后治疗:

   

       继续关注光疗，每4小时测量心跳和呼吸，注意黄疸程度、嗜睡、拒绝进食、易怒、抽搐、拥抱反射等。黄疸可以通过减少来缓解。使用维生素3天，防止感染，拆线后改变一般护理，继续母乳喂养。

   

       血常规有核红细胞计数1～3天化验一次，胆红素每天一次，至黄疸退后停止出生二个月内出院后每2周复查一次红细胞和血红蛋白。若血红蛋白低于70g/L(7g/dl)，应少量输入纠正贫血康复期早期口服足够的铁，或缩短贫血期，减少血管外胆红素可返回血浆，加上致敏红细胞溶血，分解红细胞可使血清胆红素再次上升，此时可根据指征考虑再次换血。过去，有四次关键的变化，但救生者现在需要在光疗后换血或减少第二次。