社会获得性肺炎的治疗方法

       一、治疗

       社会获得性肺炎的治疗不能在临床上获得病原学的结果后进行治疗，因为它的病原体很多。一般认为，肺炎诊断一经确定，应根据经验进行试验。

       病原学诊断确立后，根据结果修改给予的抗生素。一般来说，社会获得性肺炎的病原体大多局限于少数主要病原体，抗生素更容易选择。对于那些没有潜在危险因素和轻度社会获得性肺炎患者，每次使用红霉素都不清楚0.3～0.5g，每6小时口服一次。或者每次1.0～1.2g，静脉滴足以治疗最常见的病原体，如肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌。特别是后三种，由于细胞繁殖，只有少数抗生素有效，环内酯是首选；如果是肺炎链球菌引起的，青霉素应该是首选G，常用量为80万～160万U，每隔4～6h肌内注射1次，每次可将中毒性休克患者的剂量增加到200万～400万U，2～3次/d，静脉点滴，疗程1周，或体温下降正常72h停药。由于耐药性肺炎链球菌虽然已在国外报道，但近年来国内研究表明，抗青霉素G肺炎球菌仍然很少见。红霉素可用于青霉素过敏，每天每公斤体重30～40mg，疗程为7～10天或退热后72h停药。国内研究表明，大多数细菌对头孢菌素敏感，第二代和第三代头孢菌素活性更强，对β-内酰胺酶稳定性高，痰浓度高。因此，对于严重感染者，可以考虑首选。大环内酯类抗生素对肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎的治疗疗效果显著。红霉素或麦迪霉素是首选，每次0.2g，3～4次/d，口服。但两者的用药时间10天。

       红霉素是近年来发现并逐渐受到临床医生重视的军团菌引起的社会获得性肺炎的首选药物。由于细菌在细胞内生长。近年来，对抗生素浓度的有效研究，红霉素在多形核白细胞中浓度较高，可杀死细菌，因此是首选。因为肺部疾病通常需要1～2它只能在几个月内消失。如果停药过早，很容易复发。因此，强调至少3周或更长时间的药物治疗。红霉素剂量成人通常每天服用2g，儿童为50mg/（kg·d）；口服或静脉点滴。严重病例应与利福平联合治疗。利福平剂量成人通常每天服用。600mg[儿童为20mg/（kg·d）]。近年来，克拉霉素(克拉红霉素)和阿奇霉素是大环内酯的新品种（azithromycin）研究发现，它对军团菌感染的疗效比红霉素强，对胃肠道的副作用比红霉素少。克拉霉素(克拉红霉素)口服吸收后自身40％代谢成具有相同抗菌活性的14羟基衍生物，与红霉素相结合，共同抑制细菌生长繁殖，特别是对流感嗜血杆菌。半衰期较短，口服2h后血药浓度为1.7mg/L，但肺组织浓度可高达8.79？g/L，克拉霉素，每次250～500mg，2次/d。每次都有头孢氨萘500mg，4次/d。前者临床效率高97％，细菌清除率75％；后者有效率87％，但细菌清除率仅25％。据报道，红霉素、氧氟沙星、利福平等治疗无效后，重症军团菌肺炎的临床治愈率达到98％。另一种阿奇霉素在组织和吞噬细胞中浓度高，保存时间长。该药物是唯一一种15环内酯抗生素，在中国应用较少。其特点：血浓度低，口服500mg，2h后只有0.4mg/L。组织浓度高，肺可达3.94？g/L，高于罗红霉素。它是目前半衰期最长的大环内酯抗生素，高达41h。每天给药一次。第一剂500mg每天一次，每次250mg。这种药血浓度不高，MIC但临床疗效，但临床疗效有效“奇异”现象，主要原因是组织和细胞的浓度远高于血液浓度。因此，这种药物对治疗这种疾病更有希望。

       1、治疗金黄色葡萄球菌肺炎：最好根据药敏试验及时选择合适的抗菌药物。青霉素仍然用于敏感菌株G但目前国内外耐药菌株日益增多，一般易选耐药菌株β-苯唑西林(苯甲异恶唑青霉素)等内酰胺酶青霉素制剂4～6g每天静脉滴注或红霉素和氯霉素1.2～1.5g静脉滴注。此外，如果上述抗生素每次加入阿米卡星，0.2g，2次/d肌内注射，或每次妥布霉素80～160mg，2次/d肌内注射可产生协同作用，增强抗菌效果。如果有抗甲氧苯青霉素菌株（methicillinresistantsaureus，MRSA），其对各种青霉素（包括耐青霉素酶者和不耐酶者）及头孢菌素均耐药。可选用万古霉素、利福平、夫西地酸（褐霉素）及磷霉素等。此时仍会敏感。疗程宜持续4～6周。

       2.铜绿假单胞菌引起的社会获得性肺炎:敏感抗生素的早期联合应用是治疗的关键。庆大霉素或妥布霉素一般用于羧苯西林、呋布西林或哌拉西林静脉。第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢噻甲羧啶或氧氟沙星（ofloxacin）等氟喹诺酮类药物。对铜绿假单胞菌肺炎有很好的疗效。

       3.社会获得性肺炎是由肺炎克雷白杆菌引起的:虽然比例不大，但也要注意。有效抗生素应尽快用于这种细菌的治疗，如羧苯西林，每天20～40g或哌拉西林8～16g，在液体中加入少量静脉滴滴，或每次阿米卡星0.2g，2次/d肌内注射；或每天使用头孢他啶(头孢噻甲羧啶、复达欣)2～4g，在少量液体中加入静脉滴滴。用药量应足够，疗程应长，直至病变愈合。应加强支持治疗。

       4、有明显基础（或潜在）疾病的社会获得性肺炎：患者(如慢性支气管炎、嗜酒者、老年人、弱者、近期流感者、糖尿病或神志障碍者、免疫功能障碍者等。)必须先诊断病因并相应治疗，因为以上很多因素都是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他摩拉克菌和革兰阴性菌感染最危险的因素。对于这类患者，每次都要选择第二代头孢菌素(头孢呋辛)。750mg～1.5g，每8小时1次；对免疫失调者、近期住过院并接受了革兰阳性菌抗生素治疗者，又患社会获得性肺炎后，可一开始即使用更广谱抗生素治疗。如第三代头孢菌素，每次1g，每8～12每小时一次。头孢哌酮（Cefoperazone），每次1～2g，2次/d。或者用亚胺培南/西司他丁钠（primaxin）每次500～1000mg，重症每次2000mg，2次/d，或每次500mg，分3～4次静脉滴滴，疗效好。疗程均为5～7天为妥。

       二、预后

       在美国，社会获得性肺炎的死亡率不到门诊或家庭治疗的死亡率1％；住院社会获得性肺炎的死亡率为2％～21％；重症社会获得性肺炎的死亡率可高达40％。目前，我国社会获得性肺炎死亡率仍缺乏统计数据。预示肺炎死亡的危险因素有：老年人、无胸痛症状、呼吸急促、舒张压降低、神志模糊、血尿素氮水平升高、白细胞增多或减少、洋地黄中毒。

       许多研究发现，血浆白蛋白水平<30g/L医院感染的死亡率可能更高。所有胸痛和寒战肺炎患者死亡率较低，原因不明。M.pneumoniae或C.burnetii肺炎很少死亡。铜绿假单胞菌引起的社会获得性肺炎死亡率最高60％，金黄色葡萄球菌肺炎的死亡率最高30％，病原体不明的肺炎死亡率约为21％。肺炎链球菌肺炎的死亡率一般为12％，同时，合并菌血症的死亡率可以达到19％。<30g/L和发生医院内感染可出现更高的死亡率。而凡是有胸痛和寒战的肺炎患者则死亡率较低，其原因不明。由M.pneumoniae或C.burnetii所致的肺炎很少发生死亡。而由铜绿假单胞菌所致的社会获得性肺炎的死亡率最高可达60％，金黄色葡萄球菌肺炎的死亡率最高可达30％，病原体不明的肺炎死亡率约21％。肺炎链球菌肺炎死亡率一般为12％，同时合并菌血症者死亡率可达19％。