肾实质性高血压是怎么引起的

       一、发病原因

   

       各种肾实质性疾病可引起高血压，不同肾实质性疾病高血压的发病率不同。

   

       1.能引起高血压的单侧肾实质性疾病:包括反流性肾病、慢性肾盂肾炎、肾盂积水和肾腺癌。如果发现患侧肾静脉血肾素水平高，早期切除可能治愈或显著改善高血压。先天性单肾缺乏（肾不发育）患者常见于高血压，而后天性单肾切除术（切除病肾或移植肾供体）不会增加高血压的风险，机制也不清楚。

   

       2.双侧肾实质性疾病可引起高血压：包括原继发性肾小球疾病、慢性间质性肾炎、成人多囊肾等。一般来说，原继发性肾小球疾病的高血压发病率高于慢性间质性肾炎和成人多囊肾。在原继发性肾小球疾病中，病理增殖和（或）硬化的高血压发病率最高。此外，无论哪种肾病发生肾功能损害，高血压的发病率都会增加。据文献统计，约90％；以上终末期肾病患者高血压。

   

       二、发病机制

   

       急性肾实质性疾病导致高血压的主要机制是水钠潴留，血容量增加，利尿通常会降低血压，甚至正常。慢性肾实质性疾病高血压的发病机制较为复杂，可由多种因素引起。

   

       1.导致钠潴留和血容量增加的因素

   

       (1)血容量增加:水钠潴留可由以下因素引起:①肾小球滤过率下降，水钠排泄减少；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，促进远端肾小管和集合管钠的重吸收；③激活交感神经系统，促进近端肾小管钠的重吸收；④一氧化氮产生减少，肾小管排钠减少；⑤肾功能不全导致胰岛素抵抗，增加体内胰岛素水平，刺激钠泵（Na-K-ATP酶)增加近端肾小管钠的重吸收。明显的水钠潴留会导致体积性高血压。

   

       (2)血管阻力增加:以下机制可导致外周肾动脉收缩，血管阻力增加:①肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，交感神经系统活化，内皮素合成增加，刺激血管收缩；②NO生成减少，拮抗血管收缩减弱；③GFR甲状旁腺素分泌增加，细胞外容积膨胀刺激内源性喹巴因释放，甲状旁腺素和喹巴因可增加细胞内Ca2浓度，促进血管收缩，提高管壁平滑肌对收缩因子的敏感性；④胰岛素抵抗，高胰岛素水平刺激血管平滑肌肥大，增强血管反应，增厚管壁，缩小管腔，增加血管阻力。这些因素都会导致阻力性高血压。

   

       在肾实质性高血压中，简单的体积性高血压或简单的阻力性高血压是罕见的，绝大多数患者是两种致病因素。与原发性高血压相比，肾实质性高血压的体积因素往往更为明显。

   

       从以上描述可以看出，体积性或阻力性高血压的发生都与许多神经体液因的参与有关，表2简要总结。

   

       2.导致高血压的因素

   

       (1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：大量数据证实，肾实质性高血压的发生和发展RAAS缺血在肾实质性疾病中起着重要作用RAAS激活。血管紧张素Ⅱ能直接刺激血管收缩，通过中枢增加交感神经活性，促进儿茶酚胺的释放，进一步收缩血管；醛固酮能增加远端肾小管和集合管钠的重吸收，加重水钠潴留。RAAS活化不仅可以参与阻力，还可以参与体积性高血压的发生。

   

       (2)交感神经兴奋性增强:交感神经在肾实质性高血压发病中也起着重要作用。交感神经可通过引入肾反射激活肾实质性疾病，AⅡ增加也会从中心和周围增加其活性。交感神经系统的激活可以刺激血管收缩，增加血管阻力；促进近端肾小管钠的重吸收，增加血容量，从阻力和体积两个方面参与高血压。交感神经系统的激活可以收缩肾血管，减少肾血流，刺激肾素分泌，进一步激活RAAS高血压增重。

   

       (3)释放内源性洋地黄样物质:能与洋地黄抗体交叉反应的内源性洋地黄样物质具有以下特点:抑制Na-K-ATP酶，促进钠排泄。当肾实质性疾病导致细胞外容积膨胀时，可反射刺激下脑组织释放EDIS，抑制近端肾小管上皮细胞Na-K-ATP酶，减少钠的重吸收，起到钠放作用。但另一方面，EDIS抑制血管平滑肌Na-K-ATP酶，增加细胞内钠浓度，降低跨膜钠梯度Na/Ca交换减少和电压依赖Ca2通道去极化，因此在细胞浆中Ca增加，促进阻力性高血压的发生。

   

       (4)内皮素:内皮素是迄今为止发现的体内最强的收缩血管肽，可通过内分泌、自分泌和旁分泌发挥作用。内皮素能刺激血管收缩，促进血管收缩RAAS激活；能减少肾血流GFR，减少尿钠排泄。因此，它还可能参与肾实质性高血压的发病，包括阻力和体积。

   

       （5）精氨酸加压素：精氨酸加压素对正常身体和原发性高血压患者血压影响不大，但临床试验表明，慢性肾衰竭患者使用精氨酸加压素拮抗剂可有效降低高血压，表明精氨酸加压素可通过血管收缩效应参与肾衰竭患者高血压的发生。然而，仍需要更多的研究来肯定这种观察和明确的效果机制。

   

       (6)降血压因子减少:肾脏会产生各种降血压因子，如前列腺素E2及I2.激肽(远端肾小管上皮细胞产生激肽释放酶，然后将血浆中的激肽原转化为激肽)、心房利钠肽、脑利钠肽、NO以及髓质降压脂等。正如前面所说，肾实质性疾病时N0生成减少，拮抗血管收缩减弱，NO减少还可以减少肾小管钠的排泄，加重水钠的潴留，因此可以从阻力和体积两个方面参与高血压的发病。然而，上述其他降血压因素参与肾实质性高血压的确凿证据尚未获得。