老年心肌梗死的临床检查手段

       参考国际心脏病学会BWHO根据临床命名标准化联合专题组的报告，心肌梗死的诊断可以依据：典型或非典型的梗死病史、肯定的心电图演变（或肯定的血清酶学变化）
       一、实验室检查
       1.血清酶学检查:酶学变化可先于心电图变化1～2天，血清酶活力的增加是急性心肌梗死诊断的主要证据之一，特别是老年心肌梗死患者没有典型的胸痛史，心电图呈假阳性，如果仅仅依靠病史和心电图会导致漏诊和误诊。此时，血清酶学检查更为重要。
       2.其他血生化指标
       (1)AMI早期几小时内，血浆儿茶酚胺(CA)增加；发病前几天血糖升高，可出现尿糖或加重糖尿病；发病后3天内血清游离脂肪(FAA)增高。
       (2)心肌梗死患者患病当天心钠素高于正常值，7～10天后逐渐减少，病后30～100天后趋于稳定。
       (3)AMI后心肌钙蛋白T和I(CTnT和CTnI)梗死后测定(2～8天)开始升高，CTnI(12～24h)峰值，持续(5～10天)；CTnT(12～96)h峰值出现，持续到达5～14天啊。上升时间略晚于肌红蛋白，但是CTnT、CTnI确实是目前心肌特异性最高的心脏标志物。它的敏感性大致相同CK-MB肌红蛋白相当。常用于临床。AMI早期诊断，特别适用于骨损伤多器官患者急性心肌梗死的诊断。
       3.其他检查:组织坏死和炎症反应的非特异性指标。
       (1)白细胞增多:多发病后1～2天增高至(10～20)×109/L，中性0.75～0.90/L，几天后就正常下降了。老年心肌梗死患者反应能力下降，约1/5的白细胞计数灶正常。白细胞计数超过20×1010/L以上常表明心肌梗死面积较大。
       (2)红细胞沉降率(ESR)：梗死后几天，2～3每周恢复正常。
       二、其它辅助检查
       1.心电图检查
       (1)心电图分期:
       ①早期超急性损伤期：指梗死后数小时或10小时以上，心室颤动发生率高。
       ②急性梗死充分发展期:从第一期单向QRS-T曲线变成三相曲线，病理性Q波、ST段抬高逐渐回到等电位线，出现T波系列演变；倒置→倒置最深→逐渐变浅→T波直立或固定倒置。
       ③慢性稳定期：心电图无动态变化，此外，在早期超急性损伤期过渡到急性充分发展期之前ST段和高大的T波可恢复正常，暂时相似“正常”动态观察应注意伪性改善。
       (2)心电图诊断AMI进展：
       ①急性下壁梗死：因为Ⅱ、Ⅲ、aVF3导联轴不能充分反映下壁梗死的向量缺失，因此急性下壁梗死不一定出现三个导联Q波，且Q波可能很小，时间不一定≥0.04s。有报道，Ⅱ、ⅢaVF均无Q波者占29％～36％，而均有Q波者12％～15％2，Ⅲ、aVF有Q波者24％～29％，仅Ⅲ有Q波20％～27％，仅aVF有Q波者0％～8％。如及或aVF的QRS波呈W类型，额面电轴＜＋30°，下壁梗死应高度怀疑。Q要注意波者R波振幅及ST-T结合血清学诊断段的动态变化。
       ②正后壁心肌梗死：常与下壁心肌梗死并存。Rv1＝0.04s者占75％，Rv2＝0.04s者占100％；V1中R/S＞1者占60％，V2中R/S人占100％。V1、V2导联R波时间和电压的变化有助于诊断正后壁梗死。此外，应添加描述V7～V9，动态观察其Q波及ST-T波的演变。
       ③早期(不明显)广泛的前壁梗死:简单的前壁梗死，V1～V3的r波消失呈QS型，此时V4～V6正常初始的q波也应消失。V4～V6的q波不消失，ST-T波梗死的演变表明前壁梗死广泛。
       ④局灶性心尖梗死：V4～V5导联Q波深度＞3mm伴VT-T除肥厚型心肌病(心肌病)外Q波光滑，深而不宽，尖锐)，可作为局灶性心尖梗死的证据。Rv4-5与过去相比，电压必须降低。
       ⑤局灶性前间壁梗：Rv1-v3递增不足(Rv3＜Rv2或Rv2-v3振幅＜2mm且Rv2V3(Rv2)＜Rv1，此时R波为胚胎r波，提示前壁梗死。此时，添加高1肋或高2肋V1～V3典型的梗死图可以出现。
       ⑥下壁梗结合左前分支阻滞(LAH)：
       ⑦乳头肌梗死：心电图特征常被左室穿壁性梗死所掩盖，仅局限于乳头肌梗死或其他部位梗死轻微时方能显示其特征。主要改变为J下移伴内膜下梗死的点显ST-T波改变。
       ⑧LBBB伴AMI的诊断：
       ⑨根据“室性期前收缩”心肌梗死的诊断：
       (3)诊断老年心肌梗死心电图时应注意以下问题:
       ①老年心肌梗死时，临床症状不典型，心电图诊断阳性率下降，假阴性率上升。这可能与以下原因有关：A.心肌梗死早期心电图记录不及时；B.心电图变化无动态监测；C.未使用附加导联观察可疑病例；D.存在原束支或分支阻滞；E.长期服用洋地黄ST-T提高和梗死图中和；F.多部位梗死(尤其是对应部位)；G.心肌梗死伴有阵发性室性心动过速或Ⅲ房间传导阻滞；H.非透壁性肌梗死。
       ②心内膜下心肌梗死：心内膜下心肌梗死无异常Q心电图可以是暂时性的ST-T改变，或ST段压低伴T波倒置；或者只有T但也有报道称，心内膜下心肌梗死也会发生。Q波，少数透壁性心肌梗死病例可无Q波。
       ③小型心肌梗死：一般指心内膜下心肌坏死的局限性，小灶性坏死心肌周围组织的损伤电流相互抵消，不明显ST只有向量的变化T波的变化。
       ④中隔心肌梗死：V1～V4导联R波从右至左R波幅降低(或无进行性增加)。可提示前中膈心肌梗死。
       ⑤多发性心肌梗死：当多发性心肌梗死的多个梗死及其梗死部位相邻时，可在相应的导联上发生典型的变化；如果梗死部位相对，梗死向量可以相互抵消，心电图表现可能正常或不典型ST-T的改变。
       ⑥复发性心肌梗死：在旧心肌梗死的基础上再次患急性心肌梗死，此时可能会出现新的心肌梗死Q波，并且QRS波幅降低和ST-T改变。但是如果新的梗死灶与陈旧性梗死灶部位相对，心电图仅有ST-T变化；各种心律失常经常发生，而且ptf-V，负值增大。
       ⑦预激综合征：当有预激综合征和心肌梗死时，它可以掩盖心肌梗死而不是病理Q波。心肌梗死的可能性可以考虑以下情况：A.在以R波为主的预激综合征有继发性ST段下移；B.以S波为主的导联倒置而深T波；C.在S波出现前Q波；D.预激综合征波形用阿托品或奎尼丁消除后，可显示典型的心肌梗死图形。
       2.超声心动图
       (1)M超声心动图:
       ①室壁节段运动异常：急性心肌梗死后12h梗死区运动异常，前壁和前壁梗死多为室间隔矛盾运动或右前壁运动异常；下壁和后壁梗死，左后壁范围减少或消失。
       ②前壁梗死时度，改变前壁梗死：A.室壁在收缩期变薄。B.间隔收缩期增厚减少。C.室间隔运动异常。D.缩短期间隔变薄。
       ③下壁梗死：A.减少后壁增厚。B.后壁运动异常。C.后壁收缩期变薄。
       (2)截面超声心电图:急性心肌梗死报告时，心电图病理性Q波代表左室壁段运动异常。心肌梗死患者心尖运动异常发生率最高，表现为矛盾运动或运动消失。
       3.超声心肌造影
       心肌坏死区显示节段充盈缺损，用于心肌梗死的室性和定量诊断，评估侧支供应和血管再建。
       4.磁共振心脏成像
       急性心肌梗死心肌组织水肿，显像强度增加，T2时间延长，老心肌梗死心肌组织纤维化，显像强度减弱，T2缩短时间；可见心肌梗死区室壁变薄或节段性肿胀，心腔内附壁血栓形成。
       5.左心室和冠状动脉造影
       左心室造影可观察左心室的收缩和放松，了解是否形成室壁瘤，计算左心室的射血分数，评价左心室的功能；冠状动脉造影可观察冠状动脉是否狭窄或痉挛，以确定病变的位置和程度。
       6.放射核素心肌显像
       (1)99mTc-焦酸盐“热区”显像：
       ①99mTc结合坏死心肌中的钙，所以梗死区显影，称为“热区”显像。
       ②AMI后12h开始显影，48～72h摄取率最高，6～7天后放射性浓度降低，14天后转阴性。因此，心肌梗死2周后，应进行99mTc-焦磷酸盐扫描意义不大。
       ③适用于小灶性穿壁性心肌梗死的诊断；心肌梗死结合完全左束支传导阻滞；冠状动脉搭桥术后。假阳性率一般为10％，原因如下:A.99mTc-焦磷酸盐质量差；B.不稳定性心绞痛患者可呈弥漫性强；C.反复心脏直流电转复；D.老年心肌梗死及左心室壁瘤患者；E.胸壁肿瘤或炎症；F.乳腺疾患；G.心包或心瓣膜钙化；H.肾清除率降低，病毒性或药物性心肌损伤；I.心肌梗死少于3g时。
       (2)201Ti“冷区”显像：
       ①老年无痛于老年无痛性心肌梗死，心电图不典型。
       ②正常心肌摄入显影，但病变区不吸收不显影，故称“冷区”显像。
       ③不能区分病变为急性或老化。99mTc-MIBI心肌断层显像。
       (3)心肌不同截面的断层显像:
       ①短轴断面显像(shortaxisslices)：垂直于心脏长轴的依次断层图，从心尖到心脏基底。左室壁呈环形，中心空白区为心腔；上部为前壁，下部为下壁，近基底部分为后壁；右侧为前后壁，左侧为前后侧壁。正常情况下，侧壁的放射性浓度略高于室间隔，室间隔近基底为膜部，放射性可显著降低。下壁的放射性通常略低于前壁（可能是由左半隔衰减引起的；但女性左室前壁（由于乳房组织衰减）可能低于下壁，乳房较小，前壁和下壁的放射性比应接近1。
       ②水平长轴断面显像(horizontallongaxisslices)：为了平行于心脏的长轴，从心脏隔断的表面依次显示断层图像。垂直马蹄形，室间隔放射性低于侧壁，近基底膜放射性明显降低甚至缺陷，使室间隔长度往往短于侧壁。由于心肌薄，心尖的放射性弱，类似于水平图像。
       ③垂直长轴断面显像(verticallongaxisslices)：垂直于上述两个轴，从室间隔到左壁的依次断层图像。水平马蹄形，下壁从中到后壁的放射性逐渐降低（由左半隔衰减引起）。由于隔膜与下壁之间的重复关系不同，有些人可能明显被误认为是下后壁梗死。由于乳房衰减，女性的前壁可能会从轻到中度放射性减少。上述截面中每层的厚度为6～9mm。