脊髓栓系综合征的治疗方法

       一、治疗

       随着诊断水平的提高、手术设备的改进、麻醉安全性的提高和显微手术的不断发展，脊髓栓综合征的手术治疗时间大大提前。治疗脊髓栓形成的唯一方法是手术松动。手术的目的是去除骨赘、纤维间隔、硬脊膜袖和纤维神经血管束及其粘连，消除脊髓栓形成，纠正局部扭曲和压迫，恢复受损部位的微循环，最大限度地恢复神经功能。一些学者认为，脊髓栓形成综合征患者可以长期站立和腰部弯曲，这可能会对脊髓造成潜在的损伤，加重症状。通过实验和手术发现脊髓循环障碍是该疾病的重要原因。栓形成松动后，脊髓局部血液运输显著改善。大多数医生认为，除了脑积水严重和其他严重并发症的儿童外，诊断一旦确定，应及时进行手术治疗，手术越早越好。一些学者认为，儿童组织手术后没有症状，儿童组织综合症状应该比成人组织手术后更好。

       1、切除病灶、松解脊髓栓系的手术全麻下安放导尿管后，取俯卧位，消毒手术区皮肤及双下肢，铺放手术巾单。根据病变部位取腰骶部正中纵形或梭形切口，切开皮肤、皮下、深筋膜，沿棘突两侧剥离骶棘肌，用牵开器撑开，显露相应的棘突和椎板，可发现缺损的棘突和椎板，打开缺损部位上下各1～2个棘突和椎板，暴露硬脊膜外腔，可见到硬脊膜外有脂肪瘤样组织，穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔，清除硬脊膜外脂肪瘤样组织，用硬脊膜拉钩，牵起硬脊膜后，打开硬脊膜和蛛网膜，暴露椎管内，此时可见到较多的脂肪组织与脊髓圆锥、马尾神经以及神经根包缠在一起，可向上显露正常的脊髓后，用神经剥离器向下仔细剥离与神经包缠在一起的脂肪组织，难以确认是不是神经组织时。可用神经电刺激器进行刺激，以辨认神经组织，因受到栓系的牵拉，神经根呈鱼刺样排列。剥离直到骶尾部，可见到增粗的终丝与脂肪组织粘成一团，紧密地固定在骶尾部，用神经刺激器进行刺激，观察下肢及会阴部有无反应，如果没有反应，它可以被确认为终点线。与脂肪组织一起从骶尾部切断或切除。由变形终丝引起的螺栓系统可以切断或切除，以释放脊髓的牵引力。此时，牵引神经，在解除螺栓系统后，可向上移动1~2个椎体。仔细止血后，紧密缝合硬脊膜。背筋膜可用于加强后部缺陷。由于肌肉和皮下剥离较广，硅胶多孔引流管可放置在皮下，以防止术后积液。缝合皮下和皮肤，为防止术后切口被粪便污染，切口应覆盖防渗敷料，完成手术。在手术过程中，应相应切除通过硬脊膜或与硬脊膜相连的占位性病变。

       2.脊髓纵裂手术通过切除骨性、软骨性或纤维性中隔以及附着在中隔上的硬脊膜袖来解除脊髓栓系。Ⅰ型、Ⅱ型脊髓裂的中隔与脊髓之间关系截然不同，故两者的手术方法也不同。Ⅰ脊髓纵裂的中隔总是位于硬脊膜外，成为两根不相连的硬脊膜管的中间隔。中隔通常与侧神经弓融为一体。脊柱突出和椎板暴露后，不能立即看到中隔，但可以定位在椎管扩张处。仔细切除椎板，直到只有小骨岛与中隔后侧相连，最后分离中隔与硬脊膜的粘连，完全切除骨中隔，然后打开两侧硬脊膜，切断脊髓与中隔侧硬脊膜袖的纤维束带，然后切除硬脊膜袖。由于硬脊膜腹侧与后纵韧带紧密粘连，可防止脑脊液泄漏，因此无需缝合前硬脊膜，否则会增加再栓系的可能性。Ⅱ脊髓纵裂，其中隔纤维，位于同一硬脊膜腔，手术只需从中线切开硬脊膜，分离中隔和脊髓粘连，切除中隔。在切除导致脊髓纵裂的骨脊髓时，应特别注意采用多种方法止血，因为骨脊髓局部有多种变异性血管，骨质血液运输丰富。严格止血是预防术后并发症的必要条件，特别是粘连。一些学者通过长期随访，没有发现症状相应加重，许多患者术后恢复不理想，但加重，认为应严格掌握手术指征，无症状患者不应贸然手术。

       二、预后

       脊髓栓形成综合征患者的症状大多是进行性的。手术后，大多数症状都有不同程度的改善。例如，疼痛可以消失或缓解，运动功能可以大部分或部分恢复，但膀胱和直肠功能的恢复并不令人满意。一旦某一功能受到器质性损伤，手术治疗只能稳定，不进一步恶化，难以恢复正常。由于成人脊髓栓形成综合征患者的脊髓与硬膜粘连，疤痕形成，手术风险大于儿童，效果相对较差。Pang治疗23例成人脊髓栓综合征。结果是疼痛完全消失83.3％，其余的都减少了；感觉和运动功能正常20％，明显改善66.7％，无变化为13.3％；膀胱直肠功能异常无一例恢复正常38.5％患者有所改善。决定预后的因素有很多，可能与年龄、病程、病因、神经损伤程度、手术和术后护理有关。