急性硬脑膜外血肿的治疗方法

       一、治疗

       急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断就应进行手术，消除血肿，缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。为了有效降低死亡率，必须进行早期诊断和及时治疗。国外有人建议，单纯硬膜外血肿患者应争取无病死率。目前，县级以上医院普及CT，CT扫描使早期诊断成为可能，并改变了手术的时间和方法，CT可以清楚地显示血肿的大小、部位、脑损伤程度等，使穿刺治疗部分急性硬膜外血肿成为可能，并可以连续扫描动态观察血肿的变化，部分小血肿可以保守治疗。

       1、手术治疗：骨窗开颅或骨瓣开颅通常用于彻底清除血肿、充分止血和必要时在硬膜下探测。这是一种长期使用硬膜外血肿的手术。近年来，由于CT扫描检查广泛应用于血肿的部位、大小和脑损伤，并能动态观察血肿的变化。因此，一些作者成功地采用了小骨窗的方法来治疗硬膜外血肿。但值得注意的是，硬膜外血肿不应采用小骨窗的方法。

       (1)骨瓣或骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于典型的急性硬膜外血肿。脑膜中动脉或其分支近端撕裂、静脉窦撕裂等出血凶猛，短时间内形成大血肿。如果出现严重的颅压高症状和体征或早期额叶钩疝，应立即进行骨瓣开颅，清除血肿，充分减压，彻底止血。术后骨瓣复位，避免二次颅骨修复；如果患者已经处于晚期脑疝表现，如双侧瞳孔扩张和病理呼吸，为了快速减压，可以先穿刺血肿，放出血肿的液体部位，达到部分减压的目的，然后进行其他术前准备和麻醉。麻醉后，骨窗开颅咬开骨窗应足够大，颞肌下应减压。骨瓣打开或骨窗形成后，已达到减压的目的。暴露血肿后，无需急于挖出血肿。因此，颅压已经得到了相当大的缓解。为了减少出血，血肿应逐渐从血肿周围剥离，遇到破裂的动静脉冲洗或止血。如果硬膜张力高或硬膜发蓝，疑似硬膜血肿，应切开硬膜检查，避免遗漏血肿。遗漏血肿是患者术后死亡的重要原因之一。不要轻易去骨瓣减压，匆忙完成手术。术后，骨窗外缘悬挂硬脑膜，纳骨瓣，分层缝合头皮，硬膜外橡皮条引流24~48h。对于大型硬膜外血肿脑疝患者，有人主张血肿清除后去骨瓣减压，避免大面积脑梗死水肿和脑疝。

       （2）钻孔穿刺去除硬膜外血肿：适用于急救特急性硬膜外血肿。为了暂时缓解颅内高压，赢得时间，锥孔或钻孔排出部分液体血肿。这种应急措施已急措施已用于医院前急救或脑血肿的引流。最近，一些学者用于治疗急性硬膜外血肿，以实现对患者的快速引流和血肿的抢救。其适应症相对稳定，出血量约为30~50ml，经CT检查明确定位，中线移位0.5cm以上，无继续出血者。方法规则CT在血肿最厚的地方，进行锥孔或钻孔，然后插入吸引针或放入带绞线的碎吸针。排出部分血液后，注入尿激酶，或用玻璃酸酶溶解残留的血凝块，反复排出3~6天CT复查血肿已排尽。急性硬膜外血肿穿刺治疗应密切观察病情变化，及时复查CT，抽吸和初次液化后，血肿减少不到1/3，或症状无明显缓解，应及时用骨瓣开颅术清除血肿。

       2、非手术治疗：急性硬膜外血肿，无论是否进行手术，都必须及时、合理地进行非手术治疗，特别是严重脑原发性损伤和（或）继发性脑损伤患者，不能轻视。

       神志清醒，病情稳定，血肿量大<15ml幕上急性硬膜外血肿可表现头痛、头晕、恶心等颅内压升高症状，但一般无神经系统体征，无CT扫描时很难确定血肿的存在。CT扫描诊断后，采用脱水、激素、止血、活血化瘀等治疗，血肿可吸收约15~45天。保守治疗期间动态CT监测，血肿超过30ml可行穿刺治疗，在亚急性及慢性期内穿刺治疗，血肿多已部分或完全液化，抽出大部分血肿，应用液化剂液化1～2次即可完全清除血肿。但必须动态观察病人神志、临床症状和动态CT扫描。一旦发现血肿增大，立即改为手术。<15ml的幕上急性硬膜外血肿可表现头痛、头晕、恶心等颅内压增高症状，但一般无神经系统体征，没有CT扫描时难以确定血肿的存在，经CT扫描确诊后，应用脱水、激素、止血、活血化瘀等治疗，血肿可于15～45天左右吸收。保守治疗期间动态CT监护，血肿量超过30ml可行穿刺治疗，在亚急性及慢性期内穿刺治疗，血肿多已部分或完全液化，抽出大部分血肿，应用液化剂液化1～2次即可完全清除血肿。但必须动态观察病人神志、临床症状和动态CT扫描。一旦发现血肿增大，立即改为手术治疗。

       二、预后

       一般来说，如果没有其他严重的并发症和轻微的脑原发损伤，预后是好的。死亡率介于5％～43％不同地区或单位之间的差距很大。儿童死亡率较低(5％～10％)。40岁以上后，病死率急剧上升(35％～50％)。如果患者有硬脑膜下血肿、脑血肿和脑挫伤，死亡率是上述合并损伤的4倍。老年、临床状态差、血肿大、手术不及时、中线移位严重、术后颅内压持续高的患者均表明预后不良。患者在手术过程中头脑清醒，术后死亡率几乎为零。术前昏迷和脑干损伤的死亡率可高达50％以上。