一、治疗

   

       1、AL肾淀粉样变的治疗原则主要是对症治疗。目前的研究重点是抑制或去除异常免疫球蛋白,以抑制淀粉样纤维的形成AL蛋白质是由浆细胞产生的,所以目前主要使用免疫抑制剂,一般认为环磷酰胺、苯丁酸氮芥末、美法仑有效缓解骨髓瘤,可延长生命,单肾上腺皮质激素不仅效果明显,而且会加重肾损伤,有些人提倡使用青霉胺、秋水仙碱、二甲基亚硫、美法仑(左苯丙氨酸氮芥末),需要进一步研究,近年来对激素、美法仑和秋水仙碱的研究。

   

       (1)地塞米松的冲击α-综合治疗干扰素:Dhodapkar地塞米松对9例原发性淀粉样变患者的影响α-综合治疗干扰素的方法是每35天治疗一次,在治疗的第一次1~4天,9~12天,17~20天给地塞米松40mg/d,3~6治疗后给予α-干扰素(3~6)×106U/d,每周服药3次,其中3例患者正在使用α-干扰素维持治疗的第1年内仍每4~8每周给地塞米松40mg/d,4结果显示,9例中有8例患者有1个或1个以上的器官功能显著改善;7例肾病综合征患者中有6例3~9内尿蛋白排泄量减少(平均4个月)50%以上;2例心功能衰竭患者临床无显著改善,认为该疗法的特点是无骨髓抑制作用,疗效好。

   

       (2)美法仑、泼尼松、秋水仙碱综合疗法:Skinner对100例特发性淀粉样变患者进行了对比研究,患者按分层抽样原则分为美法仑+泼尼松+秋水仙碱综合治疗组和秋水仙碱单药治疗组的平均生存时间为8。4个月,综合治疗组12个。2个月,单药治疗组6个月。(P=0。087),综合治疗肾损伤为主要表现的患者进行综合治疗,Kvle等待220例淀粉样变等AL型及AA分为秋水仙碱组(Ⅰ组,72例),美法仑+泼尼松组(Ⅱ组,77例),美法仑+泼尼松+秋水仙碱组(Ⅲ组,71例),平均生存期Ⅰ组8。5个月,Ⅱ组18个月,Ⅲ组合17个月,后2组与Ⅰ组比较有显著差异(P〈0。001),血清和尿单克隆蛋白在第12个月下降,平均生存期为50个月,而不是36个月(P=0。03),美法仑+秋水仙碱,美法仑+泼尼松+秋水仙碱联合用药可显著提高疗效。

   

       (3)美法仑强化治疗和干细胞支持治疗:Comenzo等对5例AL静脉内美法仑强化治疗型淀粉样变患者(静脉内一次给药)70~120mg/m2)临床研究与干细胞支持疗法(输注自体生长因子激活骨髓干细胞)合作,随访12~17一个月后,者全身状况良好,受累器官临床表现缓解,1例肾病综合征患者尿蛋白减少50%,血清肌酐浓度无显著变化;1例为心肌病变,心脏下壁和间隔厚度较小;多发性神经病变、胃扩张、肝病患者治疗后有客观指标缓解;12个月后3例患者,血液检查恶变浆细胞阴,认为静脉内干细胞支持治疗安全有效,可完全缓解部分患者,改善受累器官功能和器质性病变,其系列研究结果也表明AL强化化疗和骨髓移植可以完全缓解许多患者的生存时间,显著延长骨髓生长因子(myeloidgrowthfactors)或激活干细胞(mobilizedbloodstemcell)可降低病人的病死率。

   

       2、非AL肾淀粉样变的治疗AL肾淀粉样蛋白引起的淀粉样变,治疗结核病、慢性感染等原发疾病,常能改善临床症状,近年来对炎症性肠病并发肾淀粉样变治疗的研究有零星报道,Kullmann据报道,54岁的克罗恩病患者以肾病综合征为首发症状。硫唑嘌呤免疫治疗不仅会恶化肾功能,还会降低尿蛋白,进而导致肾性高血压。Menges据报道,20岁溃疡性结肠炎患者继发肾淀粉样变,表现为肾病综合征和全身水肿。在溃疡性结肠炎常规治疗的基础上,使用小剂量秋水仙碱后,尿蛋白从10g/d下降到3g/d左右,全身水肿完全消除。

   

       3.肾淀粉样变急进性肾小球肾炎的治疗肾淀粉样变急进性肾小球肾炎的治疗与原发性肾小球肾炎相似。早期诊断和及时治疗非常重要。主要治疗措施是激素冲击治疗、免疫抑制剂冲击治疗和血浆置换,Watanabe47岁女性患类风湿性关节炎20年后发生肾淀粉样变,表现为肾病综合征、急进性肾小球肾炎、血清淀粉样变A蛋白质浓度为83。9mg/ml,抗核抗体呈阳性,但抗白细胞浆抗体、循环免疫复合物和抗肾小球基膜抗体呈阴性。肾组织检查显示严重坏死性新月体肾炎AA淀粉样纤维沉积在透析治疗过程中对皮质激素进行冲击治疗,血浆置换频繁,临床症状迅速改善。报道者认为,血浆置换治疗不仅有助于清除自身抗体,还有助于清除参与血管炎和肾小球炎反应的细胞因子,而皮质激素可以抑制渗透细胞产生的炎症细胞因子,Moroni急进性肾小球肾炎发生在3例淀粉样变患者病程中,病理检查发现,大量肾脏新月体与肾淀粉样变重叠。在甲泼尼龙冲击治疗的基础上,给予免疫抑制剂和皮质激素口服制剂,两例患者部分肾功能恢复;另一例患者在开始治疗后几天内停止激素治疗,因为骨关节化脓性感染,肾功能继续恶化,最后进行血液透析治疗。他们认为毛细血管外肾小球肾炎可以在肾淀粉样变的基础上重叠,早期诊断后及时治疗仍能得到一定程度的临床缓解。

   

       4.治疗淀粉样变、出血和血栓形成AL淀粉样变患者有出血倾向,在血管壁上沉积淀淀粉样物质,破坏血管壁,降低凝血功能〔继发性凝血因子X减少循环肝素样抗凝物质(circulatingheparin-likeanticoagulants)增多〕继发性凝血因子与纤维蛋白溶解功能亢进有关X血浆输注可暂时缓解特发性淀粉样变患者的凝血功能,但维持时间较短。Beardell研究表明,血浆置换可以有效持久地改善淀粉样变继发性凝血因子X降低患者变继发性血管栓塞并发症减少患者凝血功能时,全身抗凝治疗有效。

   

       对症治疗

   

       (1)肾病综合征:肾病综合征表现为利尿剂和高蛋白饮食。

   

       (2)肾静脉血栓形成:合并肾静脉血栓形成时,应避免血容量的减少和脱水。肾上腺皮质激素的作用有待证明,还应考虑其副作用和并发症。但是,肾移植前的治疗和肾上腺皮质功能不全的合并仍应给予。肾功能不全时,按一般肾功能不全治疗。

   

       (3)肾功能衰竭:肾功能衰竭可进行血液净化透析治疗和肾移植,肾功能不全患者可考虑这种方法,可提高患者生存率、原发病或淀粉样因素,移植肾也可发生淀粉样变、慢性肾功能衰竭维持性血液透析、血液β2微球蛋白清除率低,长期高β2微球蛋白血症可并发血液透析相关淀粉样变,采用高相容性高流量透析β2微球蛋白的清除率和吸附率高于普通血液透析。

   

       6.特殊治疗秋水仙碱可用于家庭地中海热(2~3年)预防性治疗,可减少发作次数,1。2~1。8mg/(kg·d),分2~3慢慢滴注次静脉,可用25%生理盐水中葡萄糖40ml稀释,发作次数减少后继续给药,每天维持0。6mg,由于该药物不仅可引起短期腹泻,还可引起常染色体畸变、精子缺乏、骨髓抑制和精神抑郁,因此应谨慎使用。此外,该疗法仅用于活动明显有限的儿童,并用于二甲亚枫(Dimethylsulfoxide)有关临床症状和肾功能改善的报道。

   

       二、预后

   

       本病征预后不良,需要新疗法改变预后,生存期与原发病及重要器官(心、胃、神经系统、肾)的受累程度有关,Rajkumar研究结果表明,进行性淀粉样变是这些患者死亡的最常见原因,血清白蛋白浓度高(〉30g/L)患者存活时间长,现有的治疗措施无法改善其预后,一般认为,AL心功能或肾功能衰竭患者的预后最差,但Goldsmith等待46岁男性患者1例,肾脏AL淀粉样变是一种严重的肾病综合征,存活时间超过21年。确诊后,患者先接受强化疗,10年后进入终末期肾衰竭,然后成功接受尸体肾移植。肾存活10年以上,肾脏和系统性淀粉样变仍无明显表现。Jadoul经过10年肾移植成功后,腕部淀粉样变的病理变化没有显著改善,表明即使肾移植成功后,透析相关淀粉样变也不容易消退。

   

 

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