革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎的治疗方法

       1、治疗

       细菌性巩膜炎患者大多伴有身体免疫功能障碍，使治疗困难。明确诊断后，根据巩膜或角巩膜缘组织划痕染色的细菌类型，及时正确使用抗生素是治疗该疾病成败的关键。如有角巩膜炎，应积极进行长期治疗。急性期经常使用高浓度的抗生素滴眼液，每15~30分钟1次，病情控制后减少滴眼次数。在严重的情况下，口服、结膜或静脉注射抗生素。在细菌培养和药物敏感性试验结果出来之前，如果肾功能良好，可以选择万古霉素和滴眼液50mg/ml，结膜下注射25mg，静脉滴注2g/d，分两次使用；或者广谱半合成青霉素磺苯西林滴眼液；1％～2％，在结膜下注射5~10mg，静脉滴注4～8g，分两次使用；羧苯西林滴眼液；1％～4％，在结膜下注射50~100mg，静脉滴注10～20g/d；沙拉西林滴眼液1％，在结膜下注射5~10mg，静脉滴注2～4g；氨基糖苷类抗生素阿米卡星滴眼液或第二代头孢菌素联合使用0.5％，结膜下注射25mg，静脉滴注400mg；妥布霉素滴眼液0.3％～0.5％，结膜下注射20mg，静脉注射3～7mg（kg·d），为了提高疗效。还可以考虑喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星滴眼液0.3％，滴注0.1％溶液与上述药物交替使用也是有效的。一旦细菌的种类被培养和确定，敏感抗生素的选择应根据药物敏感性试验及时调整。对于被诊断为假单孢菌性巩膜炎的患者，由于该细菌对大多数抗生素不敏感，具有天然耐药性，可以选择对假单孢菌敏感的羧苯、磺苯、沙拉西林。第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢他定等。目前，提倡的给药方法是频繁的点眼加结膜下注射、肌肉注射或静脉滴注。近年来，有报道称，铜绿假单胞菌性巩膜炎的治疗效果较好。

       坏死性前巩膜炎或弥漫性和结节性前巩膜炎，在确定感染病原体并使用敏感抗生素几天后，炎症得到控制或组织病理学显示微血管炎症。糖皮质激素可在无禁忌症的前提下有限度地用于减轻症状，有利于炎症控制。糖皮质激素一般局部0.1％地塞米松（dexamethasone）4～6次/d滴眼。全身用药泼尼松（prednisone）口服为宜，60~80mg/d，上午7∶00～8∶00时顿服，7～14天开始，根据炎症的控制情况每5天左右递减5mg，大约几周后，炎症稳定，你可以把两天的总量改为第二天早上，不要轻易停止服药，最后用小剂量维持几个月。在巩膜炎的病程中，糖皮质激素的应用应谨慎，不应作为首选治疗。假单孢子菌感染禁止糖皮质激素治疗。由于糖皮质激素不仅是感染性炎症的抑制剂，而且还会破坏巩膜组织，长期使用糖皮质激素治疗应严格监测，避免突然停止服药，使炎症复发。如果糖皮质激素停止后复发，或糖皮质激素不能控制坏死前巩膜炎，则应使用免疫抑制剂。

       如果细菌没有分离，组织病理学显示微血管炎症，免疫反应可能与早期细菌感染或自身免疫性脉管炎有关。免疫抑制剂可用于持续应用抗生素。有时它被用作糖皮质激素的减免剂，使糖皮质激素降低到可接受的水平。常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥末等。硫唑嘌呤100mg/d，2周内增至150～200mg/d。免疫抑制剂和糖皮质激素的联合应用效果很好。60mg，CTX100mg联合使用，逐渐减少到泼尼松7.5mg，CTX75mg。若与环孢菌素有关A联合疗效较好。使用免疫抑制剂时，应监测白细胞和血小板的计数。

       经过几天的抗生素治疗，应考虑手术治疗。用结膜切除并冷冻下巩膜。冷冻治疗的作用是破坏微生物，改变细胞膜的渗透性，DNA裂解；增强抗生素穿透细菌的包膜或进入巩膜组织的能力。外科治疗还包括巩膜局部切除并活检、巩膜瓣转移和（或）板层或穿透性角膜移植术。除少数特殊病例，一般不进行巩膜手术或角膜移植手术，因为手术不能解决患者的根本问题。

       2、预后

       细菌性巩膜炎的预后较差，因为抗生素只能部分，甚至微量渗入胶原纤维形成的巩膜壁边界。Alfonso观察了一组3例和另一组9例12例假单胞菌性角巩膜炎患者，其中7例摘除眼球，5例早期应用进行合理的抗假单胞菌治疗，保持了有用的视力。纯细菌性巩膜炎的预后优于细菌性角巩膜炎，早期有效、足够疗程的抗菌治疗可以改善最终视力。因此，早期诊断是控制角膜和(或)巩膜感染发展的重要方法。