短P-R综合征的治疗方法

       一、中医治疗

       气虚感邪

       【治疗原则】:益气解表，散风祛邪。

       【方药】:参苏饮(太平惠民和剂局方)加减。人参、苏叶、葛根、前胡、半夏、茯苓、陈皮、甘草、桔梗、桔梗、木香、羌活、独活。

       【方义分析】:方中用人参、甘草、茯苓补气祛邪；苏叶、葛根、前胡疏风解表；半夏、桔梗宣理肺气，化痰止咳；陈皮、木香理气和中；羌活、独活散风寒祛邪。

       【加减】：若平素表虚自汗，易受风邪者，加防风。黄芪、煅牡蛎益气固表。若痰多加紫婉、杏仁化痰止咳。

       2、阴虚发热

       治疗原则：滋阴解表。

       【方药】:用玉竹、生葱白、桔梗、白薇、淡豆鼓、苏薄荷、烤甘草、车齐草、海桐皮、红枣等化裁。

       定义分析：处方生长繁茂甘平、滋阴益液、资汗源；配葱、桔梗、淡豆鼓、苏薄荷解表宣肺，止咳利咽，为臣药；白薇凉血清热，解渴；烤甘草和红枣，滋润脾脏。配合各种药物，滋阴清热，不妨碍解表，出汗解表，不伤阴气，适用于阴虚风热证明的患者；车内草、海桐皮散风祛湿，通络止痛，药性不温，避免干燥伤阴。

       【加减】：若口渴明显，加沙参、麦冬养阴生津。若热毒盛者，加公英、地丁、牡丹皮清热解毒。

       二、西医治疗

       无并发症预激综合征的治疗：体检心电图发现有预激综合征，但无并发症发生者不需要治疗，但需要跟踪观察。

       预激综合征合并快速性心律失常的治疗：

       1、药物治疗发作期

       心室预激引起的快速性心律失常，特别是频繁发作引起的血流动力学变化和症状，应立即用药。

       (1)顺向型(前传型)房间折返性心动过速发作的治疗:详见“阵发性室上性心动过速的治疗”。

       (2)预激综合征合并心房颤动(心房扑动)时的治疗:部分学者将预激综合征合并心房颤动和合并逆传型房间折返性心动过速称为预激综合征合并QRS波增宽的快速性心律失常。30％在心电图上，预激综合征合并快速性心律失常QRS波畸形加宽。紧急治疗的紧迫性取决于心动过速时心室率和血流动力学的影响。

       ①血流动力学不良（伴有严重低血压等）或良好，心律失常心动过快，持续时间长，应选择电复律（除非没有复律设备或电复律禁忌证）。

       ②血流动力学状况良好，心律失常心动过速仍能耐受，应先尝试药物治疗。应选择能延长房间旁路的不适应期和抑制其传导功能的药物。

       A、普罗帕酮：常为首选药。70mg或1.0～1.5mg/kg，用5％葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉注射应大于注射时间5min，通常在5～7min。如无效，15~20min可重复使用一次。大多数患者使用70~140mg也就是说，它是有效的。普罗帕酮（心律平）可延长房间结、旁路前向和反向有效不应期，延迟或阻碍旁路前向和反向传导，抑制异位搏动，从而停止心动过速或减慢心室率。在静脉注射普罗帕酮（心律平）后，大约有一半的复律和心室率减慢，平均剂量107.9mg（70～190mg）。使用普罗帕酮时应注意以下两点：a、少数患者可能会加快用药中心的室率，从而加重心律失常。这可能与药物延缓室内传导和心房率，导致房间结或旁路1∶1传导是相关的。比如用药前。2∶1传导，用药时心房率减慢1∶1传导，心室率倍增；b、普罗帕酮(心律平)可抑制心肌收缩力，尤其是剂量大或心功能差的患者。如果能严格掌握指征，药物安全有效。

       B、普鲁卡因胺:有人主张作为首选药物剂量0.5g溶于40ml液体中（5％葡萄糖)，静脉慢慢注射10min，即50mg/min(适用于成人)总量为10~14mg/kg，有效率为88％。普鲁卡因胺能显著延长旁路前向有效不应期，可中等程度延长逆向有效不应期和显著延长P-A间期。

       C、胺碘酮：胺碘酮终止心房颤动或心房扑动急性发作的预激综合征80％。剂量为每次3mg/kg，用5％葡萄糖液或生理盐水20ml稀释后缓慢静脉注射，速度为15~20mg/min为妥。如10～15min无效后可重复一次，不得超过总量9mg/kg。宋有城报告12例急性发作时，静脉注射胺碘酮的平均剂量为455.8mg（150～900mg），终止发作者5例，无复律，心室率减慢3例，心室率增加4例；静脉注射胺碘酮血压下降，被迫停止用药，实施电复律。国内报道仍较少，必须积累数据，静脉注射胺碘酮心室率增加，可能与药物引起的低血压效应有关，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，促进旁路传导的加速。心室率增加和低血压都会加重心肌缺血，诱发室性心动过速或心室颤动的潜在风险，应保持警惕。

       D、其他药物：a、氟卡尼：剂量为1~2mg/kg，用5％葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉注射或0.2mg/kg持续静脉滴注，最大剂量不超过150mg。b、奎尼丁：虽然心房颤动的转复效果很好，但口服转复速度较慢。c、利多卡因：是的WPW综合征合并心房颤动或心房扑动者亦具有一定疗效。一组报告3例次，结果用利多卡因后，复律2例次，心室率减慢1例次。但有报告旁路前传不应期短者不宜应用利多卡因，它可使心室率增加，发生心室颤动等不良作用。因此，宜在监护并准备好电除颤器的情况下用此药为妥。d、β受体阻滞剂：对旁路无影响，不得单独使用，不得与延长房间结、延缓或阻滞传导的药物一起使用。此外，还有关于加速心房颤动的报告。e、洋地黄制剂毛花苷C(西地兰)、维拉帕米(异格定)应禁用。洋地黄制剂毛花苷。C(西地兰)病人的旁路前传不应时缩短，而正常的房间传导系统被阻断，更多的心房兴奋会通过旁路下传心室，突然增加心室率，并可导致心室颤动。因此，应禁止使用。维拉帕米（异格）对旁路的直接影响较小，但心室率增加和血流动力学可通过以下两个方面恶化：a、抑制房间下传抑制房间结的传导，使心房兴奋；b、反射性兴奋性交感神经系统通过低血压缩短旁路的有效不应期，因此应禁止使用。有心房颤动史的间歇性预激综合征患者也应禁止使用维拉帕米（异格）。如果上述药物治疗无效或心律失常加重或病情发展危重或血流动力学障碍加重，应立即实施同步电复律。大多数患者在复律后一次成功，没有并发症，表明电复律更安全可靠。

       2、治疗间歇性发作

       对于心动过速发作次数少、持续时间短、症状不明显、、症状不明显、可自行恢复的间歇性患者，无需治疗。但应避免过度劳累和其他诱发因素。如果出现房性期前收缩和房性期前收缩，应使用普罗帕酮（心律平衡）和美西律（慢心律）进行纠正，以减少心动过速的发作次数。

       对于预激综合征和心动过速发作频繁的间歇性患者，应长期服用上述治疗有效药物的维持量，防止复发，或通过心脏电生理检查诱发心律失常的方法筛选有效的预防药物。间歇期间，应治愈频繁发作的患者。目前大多采用射频消融，成功率可达95％以上。

       3.同步直流电心脏电复律

       电复律(功率100~200J）心房颤动有效地结束了房间的折返性心动过速和预激综合征，当心电图中出现预激时QRS波增宽和畸形，因此很难识别室性心动过速，因此特别适用于在选择药物困难时，以及由快速心律失常引起的明显血流动力学障碍。复律后仍需用药物维持。

       4、外科治疗预激综合征

       导管射频消融术前，预激综合征手术治疗，切断或注射无水酒精或局部冷冻旁路，疗效好，治愈率为80％。然而，由于创伤大，外科手术难以广泛应用，已被导管射频消融所取代。只有在某些特殊情况下，如先天性心脏病或后天性心脏病，伴有预激综合征。预激综合征可以同时考虑手术治疗。

       5、导管射频消融治疗预激综合征

       自1987年以来，经导管射频消融（RFCA）预激综合征合并快速性心律失常的治疗取得了巨大成功。导管射频消融治疗预激综合征评价：

       (1)经导管射频消融预激综合征适应证:

       ①Ⅰ类：

       A、有症状的持续性房间折返性心动过速，药物治疗无效或患者无法忍受，或不愿长期服用抗心律失常药物控制上述心律失常。

       B、心房颤动或其他快速性心律失常导致快速性心室率患者，药物治疗无效或患者无法忍受，或不愿长期服用抗心律失常药物。

       ②Ⅱ类：

       A、在电生理检查或消融治疗其他心律失常过程中确认的房间折返性心动过速，或心房颤动伴随旁路前传导致心室率快的患者。

       B、自发性快速心律失常和异常心电图可能会影响患者的生活、就业、重要活动、精神状态和公共安全。

       C、心房颤动伴有旁路前传，但心室率不快。

       D、患者有家族心源性猝死史。

       ③Ⅲ类别:房间折返性心动过速患者，药物治疗有效，能耐受治疗，更愿意长期服药，而不是消融控制心律失常。

       （2）射频消融安全性高：采用低能量射频电流通过导管消融。由于无直流电击引起的明显心肌热损伤，无全身麻醉，无气压损伤，一般不导致心肌损伤，也很少诱发心律失常，可多次、多部位射频电流消融，患者无感觉和疼痛。

       (3)射频消融成功率:可达90％以上。但成功率明显地与术者的经验有关。多条旁路消融治疗成功率为93.1％，单条旁路消融治疗的成功率96％。左侧旁路治疗的成功率99.1％，右侧旁路治疗的成功率97.5％。

       (4)射频消融旁路治疗预激综合征的复发率和失败率:射频消融后一年内预激综合征的复发率为1％～9％，单旁路复发率(1年内)1.9％，多旁路复发率(1年内)7.6％。左侧旁路复发率(1年内)1.5％，右侧旁路为4.1％。如果复发可以再次进行射频消融治疗，成功率仍然很高。隐匿性预激占射频消融治疗失败病例的比例34％。

       6、植入心脏复律除颤器

       植入式心脏复律除颤器应用于药物治疗无效或导管射频消融失败。

       二、预后

       短P-R器质性心脏病患者常见综合征伴心律失常。P-R综合征伴心律失常一般预后较好，但当合并室性心动过速、心房颤动、室上性心动过速时，应给予积极及时的治疗。因为它很短P-R伴心律失常的综合征患者可能会出现心室颤动或猝死。这种恶性心律失常可由室上心动过速、心房颤动和室内心动过速引起。心房颤动在预激过程中容易出现快速心室反应，R-R间期≤250ms心室颤动容易发生。应该是短的。P-R间期综合征鉴别。