内科治疗脑挫裂伤有哪些方法

       脑挫伤裂伤的治疗以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应，密切观察颅内是否有继发性血肿，维持体内外环境的生理平衡，预防各种并发症。除非颅内有继发性血肿或颅内高压需要手术，否则一般不需要手术治疗。

   

       (1)密切观察病情变化

   

       伤后72h每1~2小时观察一次生命体征、意识和瞳孔变化。重症患者应送往。ICU观察和监测包括颅内压在内的指标。及时审查颅内压升高和生命体征变化者CT，排除颅内继发性变化。急性期观察后，轻症患者的治疗与脑震荡相同。

   

       (2)保持呼吸道畅通

   

       及时清理呼吸道内的分泌物。昏迷时间长，合并颌骨骨折、胸部创伤、呼吸不良，应尽早切开气管，必要时辅助呼吸，防止缺氧。

   

       (3)对症治疗

   

       对症治疗高热、躁动、癫痫发作、尿潴留等，防治肺泌尿系统感染治疗上消化道溃疡等。

   

       (4)防治脑水肿，降低颅内压

   

       ①卧床：如无明显休克，头部应抬高15~30°，利静脉回流，减轻头部水肿。

   

       ②严格控制出入量：一般每天1500~2000ml，等渗葡萄糖盐水和半片(0.5％)盐水是主要的，不要太多。但在炎热的夏季、频繁呕吐或尿崩症的情况下，应酌情增加入量，以达到出入量的基本平衡，避免过度脱水造成不良后果。此外，每天的量应该是24h均匀输入，避免短时间快速输入。

   

       ③脱水利尿治疗:目前最常用的药物有渗透性脱水药和利尿药。

   

       A.渗透性脱水药有：甘露醇、甘油制剂、二甲亚砜(DMS0)、浓缩血浆、人体血清白蛋白等。

   

       B.利尿剂有：利尿酸钠、速尿、双氢克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。

   

       以上两种药物使大量电解质从尿液中排出，因此在用药过程中，应注意电解质的变化，并随时纠正。双氢克尿噻啶和氨苯喋啶：两种药物的作用机制是抑制肾小管对钠和氯离子的重吸收，但前者增加钾排出，后者具有钾潴留的作用，因此两种药物经常一起使用。双氢克尿噻，成人每次25mg，3次/d，氨苯喋啶50mg，3次/d。乙酰唑胺(醋氮酰胺、醋唑磺胺):能抑制碳酸酐酶的活性，减少肾小管内氢钠离子的交换，排除大量钠离子，起到利尿作用。此外，该药物还能抑制脉络丛分泌，降低颅压，每次成年人0.25～0.5g，3次/d。

   

       脱水药物虽然可以降低颅压，但使用不当也会产生不良后果。因此，应注意以下几点：在颅内血肿（特别是硬脑膜外血肿）之前，不应在受伤后立即给予脱水药物。由于大脑体积缩小，有助于颅内出血。一旦发生脑疝，为了争取抢救时间，防止脑干过度压力和不可逆性损伤，甘露醇和其他脱水药物可以在手术前迅速注射。脱水利尿剂会大量失去水和电解质。长期使用者应密切注意并随时纠正。对于有心脏功能损伤且必须使用渗透性脱水药物的人，应在减少或使用前给予强心药物（如毛花苷）C 0.4mg)，防止血容量突然变化，造成不良后果。对于休克和严重肾功能不全的患者，应谨慎使用药物。其他对脑水肿的治疗方法包括高压氧治疗、适当的过度通风和巴比妥药物治疗。

   

       (5)改善微循环

   

       严重脑挫伤裂伤后，患者微循环发生明显变化，表现为血液粘度增加，红细胞血小板易积聚，导致微循环和微血栓形成，导致脑缺血缺氧，加重脑损伤。血液稀释疗法可用于低分子右旋糖酐静脉滴注。

   

       (6)创伤SAH病人

   

       脑膜刺激症状几天后，可反复腰椎穿刺，有助于改善脑脊液循环，促进脑脊液吸收，减轻症状，可应用尼莫地平，预防脑血管痉挛，改善微循环，减少脑组织缺血、缺氧，减少继发性脑损伤。

   

       (7)保持呼吸道畅通

   

       此类病人昏迷均较严重，伤后常有剧烈呕吐、舌后坠，有时咳嗽及吞咽功能障碍亦可发生，故极易出现呼吸道机械性阻塞，造成脑缺氧和加重脑水肿。因立即清除呼吸道分泌物，牵出舌头，将病人改为侧卧位。估计昏迷时间较长，合并严重颌面伤及胸部伤，或伤后有呕吐物误吸者，为确保呼吸道通畅，减少肺部并发症，应及时行气管切开。如有高碳酸血症或低氧血症时，必须及早行气管切开和呼吸机维持正常呼吸，使PaO2维持在9.3kPa(70mmHg)以上，PaC02保持在4.7～5.3kPa(35～40mmHg)。

   

       (8)亚低温疗法

   

       目前，国内外亚低温治疗方法相对标准化，主要包括全身冷却和局部冷却。头部局部冷却通常很难将大脑温度降低到亚低温水平，而全身冷却方法更可靠。患者躺在冷却冰毯上，通过体表冷却将中心体温和大脑温度降低到所需温度，通常是32℃～35℃。根据病情需要维持2~14天。由于患者在亚低温治疗和复温过程中会发生寒颤，应使用适量的肌肉松弛剂和镇静剂来防止寒颤。

   

       肌肉松弛药物和镇静药物通常用于阿曲库铵、稳定性和冬眠宁。常用剂量：静推阿曲库铵25mg或安定10～20mg。500ml生理盐水+阿曲库铵200～400mg+冬眠宁100mg静滴，20～40ml/h。静滴肌肉松弛和镇静药物的速度和剂量取决于患者的体温、血压、脉搏和肌肉松弛程度。如果患者体温已降至亚低温水平，血压和脉搏稳定，肌肉松弛状况良好，可降低肌肉松弛和镇静药物的速度和剂量。如果患者体温难以降至亚低温水平，患者不安，应增加肌肉松弛和镇静药物的速度和剂量。特别值得注意的是，对于使用适当剂量的肌肉松弛药物和镇静药物的患者，必须使用呼吸机，以防止由肌肉松弛药物和镇静药物引起的呼吸瘫痪。此外，婴幼儿和老年患者，循环功能明显紊乱，不宜进行亚低温治疗。

   

       (9)肾上腺皮质激素

   

       常用的药物是地塞米松和甲基泼尼松龙。该药物能抑制脂质过氧化反应，稳定细胞膜离子通道，改善血液-脑脊液屏障，增加损伤区血液循环，减少脑水肿。受伤后，药物越早越好。常规药物是甲基泼尼松龙40mg，1～4次/d;地塞米松5～10mg，2～4次/d，静脉注射。最近有人主张。“大剂量短程冲击疗法”，第一次地塞米松5mg/kg静脉推注，6h重复一次，以后1mg/kg，6每小时一次，共6次，然后用常规剂量3天，停止用药。松龙，甲基强地，首次30mg/kg静脉推注，6h后重复一次，以后15mg/kg，6每小时一次，2天后改变常规剂量，3天停药。但其疗效仍存在争议。

   

       (10)其他药物治疗

   

       三磷腺苷主要有以下药物：(ATP)、辅酶A(CoA)、细胞色素C、镁制剂、大剂量维生素C、尼莫地平、脑活素、胞磷胆碱、神经节苷脂、纳洛酮、吡拉西坦和吡硫醇注射液等。由于严重颅脑损伤后的病理和生理变化非常复杂，目前仍在探索中。上述一些药物在临床实践中得到了广泛的应用，但需要进一步改进才能形成结论。颅脑损伤的治疗是一种综合治疗，不能仅仅依靠哪一种来改善治疗，而是结合临床实践，有选择地应用。

   

       (11)对症治疗

   

       包括控制癫痫发作妥英钠、苯巴比妥钠、丙戊酸钠、巴比妥钠、丙戊酸钠、稳定性等抗癫痫药物进行口服或注射。当极度躁动时，冬眠药物可以适当使用，如果有精神症状，可以使用百忧解、奋乃静、喜尔登或三氟拉嗪。在整个治疗过程中，抗生素或磺胺类药物仍染。

   

       (12)护理

   

       这是一项艰苦而细致的工作，特别是在严重的颅脑损伤中，护理更为重要。颅脑损伤护理的重点是严格观察病情，及时发现继发性病变。3天后，预防肺并发症等感染，晚期确保营养供应，预防褥疮、功能训练等。