发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)治疗
脑挫伤裂伤的治疗以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应，密切观察颅内是否有继发性血肿，维持体内外环境的生理平衡，预防各种并发症。除非颅内有继发性血肿或颅内高压需要手术，否则一般不需要手术治疗。
1.非手术治疗 颅脑损伤一般治疗。
(1)密切观察病情变化:伤后:72h每1~2小时观察一次生命体征、意识和瞳孔变化。重症患者应送往。ICU观察，监测包括颅内压在内的各项指标。对颅内压增高，生命体征改变者及时复查CT，排除颅内继发性变化。急性期观察后，轻症患者的治疗与脑震荡相同。
（2）保持呼吸道畅通：及时清理呼吸道内的分泌物。昏迷时间长，合并颌骨骨折、胸部创伤、呼吸不良，应尽早切断气管，必要时辅助呼吸，防止缺氧。
(3)对症治疗高烧、躁动、癫痫发作、尿潴留等，防治肺部泌尿系统感染，治疗上消化道溃疡。
(4)防治脑水肿及降低颅内压：
①卧床：如无明显休克，头部应抬高15~30°，利静脉回流，减轻头部水肿。
②严格控制出入量：一般每天1500~2000ml，等渗葡萄糖盐水和半片(0.5％)盐水是主要的，不要太多。但在炎热的夏季、频繁呕吐或尿崩症的情况下，应酌情增加入量，以达到出入量的基本平衡，避免过度脱水造成不良后果。此外，每天的量应该是24h均匀输入，避免短时间快速输入。
③脱水利尿治疗:目前最常用的药物有渗透性脱水药和利尿药。
A.渗透性脱水药物有：甘露醇、甘油制剂、二甲亚啶(DMS0)、浓缩血浆、人体血清白蛋白等。
B.利尿剂有：利尿酸钠、速尿、双氢克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。
甘露醇：常配制20％成年人每次都有溶液0.25～1g/kg，每4~12小时一次。该药毒性和反弹性小，降压效果显著，是目前最常用的药物。注射速度一般为100~120滴/min，紧急情况下，可从静脉快速注射。甘露醇的药理作用是给药后15~30min其作用维持90min～6h。甘油果糖：静脉注射250~500ml，每8~12小时一次。浓缩血浆和人体血清白蛋白：为胶体脱水药物，不仅能发挥脱水效果，还能补充蛋白质。浓缩血浆是一种单位干血浆，溶解半稀释液；人体血清白蛋白，常用量为10g，2次/d，静脉滴注或缓慢注射。利尿酸钠和快速尿液：均为强利尿剂，主要药理作用是抑制肾小管对钠、钾、氯的重吸收，产生利尿作用，脑水肿伴心功能差或肺水肿患者，更适合。利尿酸钠，成人剂量25~50mg;成人剂量20~40mg，肌内注射或使用10％葡萄糖水20ml溶解后，慢慢注入静脉。以上两种药物都使大量电解质从尿液中排出，因此在用药过程中，应注意电解质的变化，并随时纠正。双氢克尿噻啶和氨苯喋啶：两种药物的作用机制是抑制肾小管对钠和氯离子的重吸收，但前者增加钾排出，后者具有钾潴留的作用，因此两种药物经常一起使用。双氢克尿噻，成人每次25mg，3次/d;氨苯喋啶50mg，3次/d。乙酰唑胺(醋氮酰胺、醋唑磺胺):能抑制碳酸酐酶的活性，减少肾小管内氢钠离子的交换，排除大量钠离子，起到利尿作用。此外，该药物还能抑制脉络丛分泌，降低颅压，每次成年人0.25～0.5g，3次/d。
脱水药物虽然可以降低颅压，但使用不当也会产生不良后果。因此，应注意以下几点：在颅内血肿（特别是硬脑膜外血肿）之前，不应在受伤后立即给予脱水药物。由于大脑体积缩小，有助于颅内出血。一旦发生脑疝，为了争取抢救时间，防止脑干过度压力和不可逆性损伤，甘露醇和其他脱水药物可以在手术前迅速注射。脱水利尿剂会大量失去水和电解质。长期使用者应密切注意并随时纠正。对于有心脏功能损伤且必须使用渗透性脱水药物的人，应在减少或使用前给予强心药物（如毛花苷）C 0.4mg)，防止血容量突然变化，造成不良后果。对于休克和严重肾功能不全的患者，应谨慎使用药物。其他对脑水肿的治疗方法包括高压氧治疗、适当的过度通风和巴比妥药物治疗。
（5）改善微循环：严重脑挫伤后，患者微循环发生明显变化，血液粘度增加，红细胞血小板容易积聚，导致微循环停滞、微血栓形成，导致脑缺血缺氧，加重脑损伤程度。可采用血液稀释治疗，低分子右旋糖酐静脉滴注。
(6)创伤SAH患者：受伤后几天内脑膜刺激症状明显，可反复腰椎穿刺，有助于改善脑脊液循环，促进脑脊液吸收，减轻症状，可采用尼莫地平，预防脑血管痉挛，改善微循环，减少脑组织缺血、缺氧，减少继发性脑损伤。
（7）保持呼吸道畅通：此类患者昏迷严重，受伤后经常出现严重呕吐、舌坠落，有时还会出现咳嗽和吞咽功能障碍，容易出现呼吸道机械阻塞，导致脑缺氧，加重脑水肿。由于呼吸道分泌物立即被清除，舌头被拉出，患者被改为侧卧位。据估计，昏迷时间较长，严重的颌面损伤和胸部损伤，或呕吐物误吸后，为了确保呼吸道畅通，减少肺并发症，应及时切开气管。如有高碳酸血症或低氧血症，必须尽快切开气管，呼吸机保持正常呼吸，使PaO2维持在9.3kPa(70mmHg)以上，PaC02保持在4.7～5.3kPa(35～40mmHg)。
（8）亚低温治疗：目前，国内外亚低温治疗方法相对标准化，主要包括全身冷却和局部冷却。头部局部冷却通常很难将大脑温度降低到亚低温水平，而全身冷却方法相对可靠。患者躺在冷却冰毯上，通过体表散热将中心体温和大脑温度降低到所需温度，通常是32℃～35℃。根据病情需要维持2~14天。由于患者在亚低温治疗和复温过程中会发生寒颤，因此在实施亚低温治疗时应使用适量的肌肉松弛剂和镇静剂来防止寒颤。临床上常用的肌肉松弛剂和镇静剂是阿曲库铵、稳定性和冬眠宁。常用剂量：静推阿曲库铵25mg或安定10～20mg;500ml生理盐水+阿曲库铵200～400mg+冬眠宁100mg静滴，20～40ml/h。静滴肌肉松弛和镇静药物的速度和剂量取决于患者的体温、血压、脉搏和肌肉松弛程度。如果患者体温已降至亚低温水平，血压和脉搏稳定，肌肉松弛状况良好，可降低肌肉松弛和镇静药物的速度和剂量。如果患者体温难以降至亚低温水平，患者不安，应增加肌肉松弛和镇静药物的速度和剂量。特别值得注意的是，对于使用适当剂量的肌肉松弛药物和镇静药物的患者，必须使用呼吸机，以防止由肌肉松弛药物和镇静药物引起的呼吸瘫痪。此外，婴幼儿和老年患者，循环功能明显紊乱，不宜进行亚低温治疗。
（9）肾上腺皮质激素：常用的药物是地塞米松和甲基泼尼松龙。该药物可抑制脂质过氧化反应，稳定细胞膜离子通道，改善血液-脑脊液屏障，增加损伤区血液循环，减少脑水肿。受伤后，药物越早越好。常规药物是甲基泼尼松龙40mg，1～4次/d;地塞米松5～10mg，2～4次/d，静脉注射。最近有人主张。“大剂量短程冲击疗法”，第一次地塞米松5mg/kg静脉推注，6h重复一次，以后1mg/kg，6每小时一次，共6次，然后用常规剂量3天，停止用药。松龙，甲基强地，首次30mg/kg静脉推注，6h后重复一次，以后15mg/kg，6每小时一次，2天后改变常规剂量，3天停药。但其疗效仍存在争议。
(10)其他药物治疗:三磷腺苷主要有以下药物:(ATP)、辅酶A(CoA)、细胞色素C、镁制剂，大剂量维生素C(200mg/kg)、尼莫地平(nimotop)、脑活素(cerebrolysin)、胞磷胆碱(citicoline)、神经节苷脂(gangliosides)、纳洛酮(naloxone)、吡拉西坦和吡硫醇注射液等。由于严重颅脑损伤后的病理和生理变化非常复杂，目前仍在探索中。上述一些药物在临床实践中得到了广泛的应用，但需要进一步改进才能形成结论。颅脑损伤的治疗是一种综合治疗，不能单独改进治疗，而是结合临床实践，有选择地应用。
（11）对症治疗：包括控制癫痫发作，停止躁动，可口服或注射苯妥英钠、苯巴比妥钠、丙戊酸钠、稳定性等抗癫痫药物。极度躁动时，可适当使用冬眠药，有精神症状可用于解决百忧、奋乃静、喜尔登或三氟拉嗪。抗生素或磺胺类药物仍需用于预防和治疗感染。
（12）护理：这是一项艰苦而细致的工作，特别是在严重的颅脑损伤中，护理更为重要。颅脑损伤护理的重点是严格观察病情，及时发现继发性病变；3天后，预防肺并发症等感染，晚期保证营养供应，预防褥疮、功能训练等。
2. 原发性脑挫伤裂伤一般不需要手术治疗，但当继发性损伤引起颅内高压甚至脑疝时，需要手术。伴有颅内血肿30ml以上、CT非手术治疗效果明显或颅内压监测压力超过4.0kPa(30mmHg)或顺应性差时，应及时进行开颅手术，以清除血肿。脑挫伤严重，进行性颅内压因组织和脑水肿而增加，降低颅内压处理无效，达到颅内压5.33kPa(40mmHg)时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流;脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明积水原因后再给予相应处理。近年来国内外采用标准外伤大骨瓣方法治疗严重广泛脑挫裂伤、恶性颅内高压取得良好效果，值得临床推广应用。
物理疗法、针灸、高压氧疗法可用于康复治疗。此外，还可提供细胞磷胆碱等促神经功能恢复药物。
(二)预后
脑挫伤较轻，意识障碍程度不深，据一般统计，GCS8分以上者，90％患者预后良好。脑挫伤严重者，意识障碍程度深，无自主动作，肌肉张力低下或增加，深浅反射消失，有或无病理反射，眼球不动，无角膜反射，双侧瞳孔对光反射消失，下颌落下，呼吸打鼾，血压高，GCS5分以下的，90％预后不良。在颅内压监测下，颅内压超过5.3kPa(40mmHg)，治疗后不能降到2.7kPa(20mmHg)预后也很差。
