妊娠合并自身免疫性溶血性贫血是由什么原因引起的？

       (一)病因

       本病可原发性，也可继发于结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病）、造血系统肿瘤（慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）、感染（支原体肺炎、传染性单核细胞增多）、药物（左旋或甲基多巴等）、溃疡性结肠炎等。

       抗红细胞本身抗体产生的机制尚未完全澄清，可能与以下因素有关：

       1.由于感染(病毒、细菌等)、药物、酶类及其他致病因子作用于红细胞膜，致使其抗原性改变，触动自身的免疫系统，激发抗体产生器官，产生相应的抗红细胞自身抗体。

       2.淋巴组织感染或肿瘤、胸腺疾病和免疫缺陷，使身体失去免疫监测功能，无法识别自己的细胞，错误地将正常的红细胞视为外部，导致自身抗体异常。

       3.T细胞平衡失调理论 实验发现自身免疫性溶血性贫血患者抑制T细胞减少和功能障碍也有辅助作用T细胞左旋特定亚群激活相应B自身免疫性溶血性贫血发生在细胞反应过剩时。

       有两种方法可以破坏自身免疫性溶血性贫血时的红细胞：

       (1)血管外溶血:主要见于温抗体免疫性溶血性贫血。红细胞吸附不完全抗体或补体引起过敏，不完全抗体引起过敏。红细胞不足以立即破坏血管内的溶血，而是单核-吞噬细胞系统被巨噬细胞吞噬溶血。

       (2)血管溶血:常见于阵发性冷性血红蛋白尿(冷抗体型)，较少见于冷凝集素综合征，在温抗体型中极为罕见。血管中红细胞的破坏主要是由于抗体激活补体，红细胞通过传统方式受损。

       (二)发病机制

       AIHA发病机制主要包括抗自身红细胞抗体和溶血。

       1.抗体产生

       （1）抗原变异：当某些病毒、药物、化学毒素或射线作用于造血细胞或成熟红细胞，或红细胞基因突变，最终导致红细胞（有时是全血细胞）膜抗原成分变异，然后刺激免疫系统识别自身抗体，即所谓的红细胞（或其他血细胞）抗体。

       （2）抗体异常：一些病理因素（如病原微生物感染）刺激机体的免疫系统，或淋巴细胞肿瘤，使免疫器官失去识别血细胞抗原的能力，然后产生抗自身血细胞抗原的抗体。

       （3）交叉免疫：一些病原微生物具有与人体血细胞相似的抗原成分。当它们侵入人体时，它们会刺激身体产生交叉抗体。这些抗体在抗病原微生物的同时也会抗人体血细胞，这相当于人体产生抗自身血细胞的抗体。

       2.溶血发生

       (1)血管外溶血:自身血细胞抗体(主要是温抗体)与红细胞(有时包括白细胞和血小板)结合，使抗体发生Fc端构型发生变化，同时激活少量补体，使红细胞膜粘附一定量C3b/C4b，构型发生变化Fc端及C3b/C4b单核巨噬细胞和单核巨噬细胞Fc受体及C3b/C4b受体结合最终导致红细胞被单核巨噬细胞吞噬、溶解和破坏；当破坏的红细胞超过骨髓产生的红细胞时，身体贫血；当单核巨噬细胞释放更多破坏红细胞的代谢物~间接胆红素时，会导致胆红素代谢紊乱、高胆红素血症（黄疸、血清间接胆红素、尿胆原或尿胆素、胆结石或胆囊炎，甚至严重“核黄疸”等等)；当这种溶血反复长期发生时，单核巨噬细胞系统会反应性增殖，导致肝脾大。血管外溶血受以下三个因素影响:

       ①自身抗体类型：自身抗体分为IgG、IgA和IgM3类，IgG又分IgG1、IgG2、IgG3和IgG4 4种亚型。血管外溶血的概率是IgG最高，IgA和IgM较低;IgG类中又以IgG1最多，其次是IgG3，IgG2和IgG4很少见。溶血程度以上IgM和IgG3型为重；溶血的主要部位，IgG和IgA脾脏的类型，而IgM型在肝脏。

       ②吸附在红细胞膜上的抗体数量：对于同一类型的自身抗体，吸附在红细胞膜上的抗体越多，单核巨噬细胞越容易吞噬红细胞，溶血程度越重。

       ③红细胞膜是否同时被抗体和C3“致敏”：既有单核巨噬细胞膜Fc受体，又有C3b/C4b因此，当红细胞同时被抗体和C3“致敏”时，被吞噬、破坏的概率就大，发生溶血的程度就重。

       （2）血管溶血：一些自身的红细胞抗体（主要是冷抗体）与血管中的红细胞结合，导致红细胞凝结、结合和激活；补充剂直接破坏红细胞，然后导致血管溶血。当溶血超过骨髓的补偿能力时，身体就会出现贫血。血管溶血也导致高游离血红蛋白血症：血浆游离血红蛋白(FHb)提高，结合珠蛋白(HP)高铁血红素蛋白升高，高铁血红素结合蛋白降低，高铁血红素结合珠蛋白-高铁血红素结合物增多。FHb超过HP血红蛋白尿和含铁血黄素尿、尿潜血试验阳性和尿潜血试验Rous试验阳性。血红蛋白尿的反复发生也会导致缺铁和缺锌，进一步加重贫血。HP结合的FHb单核巨噬细胞代谢分解也可能导致黄疸、肝脾大。血管中抗体凝聚的红细胞也会影响外周循环，导致皮肤雷诺。

       红细胞抗体的类型和滴度影响血管溶血的程度。当冷抗体是冷凝集素时，大多数激活全补体，导致血管溶血，只有少数致敏红细胞不激活补体。当冷抗体是D-L(Do-nath-Landsteiner)在低温下很容易固定抗体，37℃激活全补体，发生血管内严重溶血。当然，对于同一抗体，一般滴度高的溶血较重。