肝外胆管结石是什么?

肝外胆管结石的病理变化

主要有：①胆管梗阻：一般不完全梗阻  近侧有不同程度的扩展和管壁增厚  常伴有胆汁滞滞  易继发感染  ②继发感染发生后  胆长期组织充血  水肿会加重胆管梗阻的程度  阻塞不完全  可形成梗阻性或化脓性胆管炎  胆管内压力进一步提高  脓性胆汁(包括细菌和浆果)  可通过毛细胆管逆流入血液  脓毒症的发生  也可能导致胆管壁糜烂破碎  胆管肝动脉和门脉萎缩可导致胆道出血  ③感染引起的肝细胞损伤  肝细胞坏死甚至可能发生胆原性肝脓肿  反复发生胆管炎症  还可引起胆汁肝硬化  ④胆石嵌入胆总管壶腹部会引起急性或(或)慢性胰腺炎症  称胆源性胰腺炎  

肝外胆管结石的临床表现

这取决于是否有感染和梗阻  一般平时无症状  但当结石阻塞胆管并继发感染时  其典型的临床表现为Charcot三联症  即腹痛  寒战高热黄疸  
①腹痛：发生在剑突和右上腹部  多为绞痛  阵发性发作  或持续性疼痛阵发加重  可以向右肩放射恶心  呕吐  

②寒战  高热：感染后胆管梗阻  胆管内压升高  循胆管逆行逆行扩散  细菌和毒素通过毛细管进入肝窦至肝静脉  进入体循环，引起全身性感染  约  /  病程中可出现寒战高热  一般表现为放松热  高温者可达    ~    ℃  

③黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸  其轻重程度  发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度  是否并发感染等  是否有胆囊等因素  尿色往往会变深  粪便变浅  有的会出现皮肤瘙痒  胆梗阻引起的黄疸多为间歇性和波动性  

肝外胆管结石的检查

B超检可发现胆管内结石和胆管扩张图像  PTC及ERCP可提供结石的部位  数量  以及胆管梗阻的位置和程度  一般首选B超检查  必要时可加行ERCP或PTC  CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用  

治疗肝外胆管结石

肝外胆管结石仍以手术治疗为主  手术治疗的原则是：①术中尽量取出结石；②缓解胆道狭窄和梗阻  去除感染病灶；③术后保持胆汁引流顺畅  预防胆石再发  常用的手术方法如下：
    胆总管切开取石加T管引流：适用于单纯胆管结石  胆管上  下端通畅  无狭窄或其他病变者  如果伴有胆囊结石和胆囊炎  可同时行胆囊切除术  术中胆管造影有条件术中胆管造影  B超检或纤维胆道镜检查  有助于降低胆石残留率  非手术治疗失败  反复发作或加重症状  需要手术治疗  

    胆肠吻合术，又称胆肠引流术  适用于①胆总管扩张≥      cm  下端有炎性狭窄等梗阻性病变  手术很难解除  但上胆管必须畅通无狭窄；②结石呈泥沙样不易取出  结石残留或结石复发  胆管空肠常用Roux-en-Y吻合术  

    Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术  特别是胆总管扩张轻，不适合行胆肠吻合术  

    括约肌切开术在内镜下取石术：适用于总管下端胆石嵌入良性狭窄  特别是胆囊切除术患者  其成功率可达    ％  死亡率仅      ％~      ％  但如果胆管内结石超过  个  结石大于  cm或狭窄段过长者  本术效果差  开腹手术宜行  其禁忌证为①已形BillrlthⅡ胃空肠吻合术者；②有出血倾向和凝血功能障碍者；③近期胰腺炎发作者；④乳头区及附近十二指肠憩室  

一般来说，围手术期治疗  胆管结石应选择性手术治疗  抗生素等非手术治疗如合并感染  控制后再进行选期手术  如果感染无法控制  病情继续恶化  应及时采取手术治疗  肝外胆管结石老年发病率较高  术前注意心脏  肺  肾  治疗糖尿病等并存疾病  在患者最佳状态下进行手术  术前应纠正水  电解技及酸碱平衡紊乱；加强营养支持治疗及使用大剂量维生素等护肝治疗  黄疸和凝血机制障碍患者应注射维生素K  对某些病人  尤其是胆源性休克者  术前应常规使用有效的广谱抗生素和激素  术后应注意水电解和酸碱平衡  胆汁引流量大的人要注意低镁血症；确保T管通畅引流  抗生素的合理使用  维持心  肺等重要器官功能  预防各种并发症