慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗前的注意事项

       (一)治疗

       目前，没有特殊的治疗方法原则上一般不适合手术治疗。临床诊断后，应根据甲状腺的大小和是否有压迫症状来决定是否治疗。如果甲状腺较小，没有明显的压迫症状，可以随访观察甲状腺肿明显并伴有压迫症状时，应进行治疗。

       1.非手术治疗

       (1)甲状腺素治疗:当甲状腺肿明显或伴有甲状腺功能减退时，可以治疗甲状腺素L-T4或甲状腺粉(片)。一般从小剂量开始，甲状腺素片40～60mg/d，L-T4 50～100μg/d，分别逐渐增加剂量120～180mg/d或100～200μg/d，直到腺体开始缩小，TSH水平下降到正常水平。此后，根据甲状腺功能和甲状腺功能，逐步调整剂量。TSH将剂量降低到维持量，疗程一般1～2年。甲状腺肿改善，甲状腺功能恢复正常后可停药。一般来说，甲状腺肿越明显，治疗效果越明显。部分患者停药后几年内可能复发，甲状腺素可甲状腺素。CLT大多数患者都有甲状腺功能减退的趋势，因此应注意随访复查，甲状腺功能减退，应进行治疗。

       (2)抗甲状腺治疗:桥本甲状腺机能亢进应用于抗甲状腺治疗(PTU)但剂量应小于治疗Graves病时剂量，服药时间不宜过长。如果是一过性甲状腺机能亢进(临床表现使用β普萘洛尔(心得安)或美托洛尔(倍他乐克)等受体阻滞药物进行对症治疗。

       (3)糖皮质激素治疗:当亚急性疾病、甲状腺疼痛和明显肿胀时，可使用泼尼松(强松)(15～30mg/d)治疗，症状好转后逐渐减少，用药1～2一个月。糖皮质激素可以通过抑制自身免疫反应来改善T3、T4水平。但泼尼松疗效不持久，停药后常易复发，如复发疼痛可再次使用泼尼松。但对甲减明显的病例，一般不推荐使用激素。

       多数CLT非手术治疗后，肿胀的甲状腺可以逐渐恢复正常。体检时接触的甲状腺结节可以消失和缩小，质韧性甲状腺可能会变软，但甲状腺抗体滴度可能会长期保持较高水平。

       2.手术治疗 CLT诊断后，很少需要手术。CLT对其他甲状腺疾病进行临床误诊。有报道研究手术治疗CLT手术组临床甲减和亚临床甲减的发生率为93.6％，而不是手术组的发生率30.8％，表明手术加重了甲状腺组织损伤，促进了甲状腺功能减退的发生，因此，严格掌握了手术指征。

       (1)手术指征:①甲状腺弥漫性肿大，单发结节和压迫症状；②单发结节为冷结节，可疑恶性变化；③颈部淋巴结肿大粘连，FNAC或者组织活检确认为恶性病变的；④甲状腺明显肿大，病史长，药物治疗效果差。我要求手术者；⑤甲状腺素治疗2～3月无效，甲状腺缩小不明显，有压迫。

       （2）手术选择：冰冻切片组织活检应在手术过程中进行。如果确认为该病，则应只进行甲状腺叶部分切除术或峡部切除术。主要目的是去除较大的单发结节，以缓解压迫。应尽量保留可修复的甲状腺组织。如果恶性肿瘤被病理诊断合并，则应按照甲状腺癌的治疗原则进行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。近年来，许多人主张CLT甲状腺癌合并时，可行的甲状腺次全切除术，即甲状腺癌患侧叶全切除术、对侧叶全切除术和峡部切除术。如果发现并确认颈部淋巴结转移，可行的改良颈部淋巴结清扫术。如果没有颈部淋巴结转移，则无需进行预防性颈部淋巴结清扫。CLT冰冻切片容易误诊。如果术中冰冻切片未发现恶性肿瘤，应结束手术，等待石蜡切片结果。如果石蜡切片报告为甲状腺癌，可以在第二阶段进行更广泛的手术。术后应继续治疗甲状腺素，以防止甲状腺功能减退。

       (二)预后

       大多数慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者预后良好。该病自然发展为甲状腺功能减退，演变缓慢。甲状腺功能减退后，可以用甲状腺制剂代替，得到很好的矫正。北京协和医院观察到，甲状腺功能减退的发生率为76％（228例/300例）。同时，我们也注意到，在本病患者中，许多肿胀的甲状腺可以缩小或消失。原发现的甲状腺结节在随访中消失或缩小，硬甲状腺可能变软。Hegedus观察慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者经甲状腺素治疗后，甲状腺激素水平逐渐，TSH甲状腺体积的减少可以从平均水平上逐渐减少50.4ml±6.8ml X±SEM降至34.1ml±5.7ml X±S，减少32％，这种变化与患者的血液抵抗有关TPO-Ab变化无关。慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲状腺功能减退是永久性的；但是，最近的数据显示，一些由慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲状腺功能减退患者可能会有暂时的甲状腺功能减退；这些患者可以用甲状腺激素代替20％自发恢复甲状腺功能。其他观察表明，这种恢复机制可能包括TSH阻断抗体的消失。

       据文献介绍，慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者发展为甲状腺淋巴瘤的风险较高。这并不常见，但正在使用中L-T4甲状腺大小增加时应排除恶性病变。文献报道，慢性淋巴细胞性甲状腺炎中甲状腺癌的发病率为5％～17％，徐少明等人报道了150例慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其中15例并发性甲状腺癌(10％)。在北京协和医院观察的300例病例中，只有2例甲状腺乳头状癌同时发生，这是术后病理证实的，似乎看不到两种疾病之间的内在联系。如此大的差异值得进一步观察，是其他因素，值得进一步观察。王深明等数据还显示，超过3/4的患者患有甲状腺功能减退，其甲状腺功能减退与血液中甲状腺球蛋白抗体增加、甲状腺肿大和甲状腺疼痛有关。