老年甲状腺功能亢进危象治疗前的注意事项

       (一)治疗

       甲状腺机能亢进症早期或甲状腺机能亢进症诊断后，应尽快开始治疗，以纠正严重的甲状腺毒症和诱发性疾病。其中，保护身体器官、预防功能衰竭的支持治疗起着非常重要的作用。如果条件允许，应在内科进行ICU具体包括：

       1.一般治疗

       (1)全身支持疗法:静脉输液:——确保水解质和酸碱平衡。给予足够的热量和维生素。心力衰竭时注意补液速度和钠量。并使用强心剂。肝功能受损和黄疸时使用肝药物。氧气，必要时辅助呼吸。

       (2)积极治疗诱发因素:感染时，应使用足够有效的抗生素，预防二重感染。

       (3)退烧镇静:患者处于凉爽通风的环境中，积极物理降温，如冰袋、酒精浴等。必要时可使用人工冬眠。国外文献报道，对乙酰氨茶酚退热剂可以降温。值得注意的是，水杨酸退热剂不宜降温，因为这些药物可以增加血液中游离甲状腺激素的浓度，并与甲状腺激素协同作用。积极使用各种镇静剂进行镇静。如果使用镇静剂后患者从兴奋变为安静，说明镇静剂的用量更合适。

       （4）肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质功能相对不足，肾上腺皮质激素仍能抑制周围组织对甲状腺激素的反应，抑制周围组织T4转化为T3，因此，糖皮质激素的应用可以改善甲状腺机能亢进危象患者的病情。危象对糖皮质激素的需求增加，具有抗高热、抗毒素反应、抗休克等作用。特别是的患者应使用糖皮质激素。100～300mg或地塞米松15～30mg，溶于5％葡萄糖盐水或10％葡萄糖液1000ml中静脉滴注。但北京协和医院报道，甲亢危象患者使用糖皮质激素后疗效不明显，也可引起二重感染，强调谨慎使用。

       （5）积极预防并发症，监测重要器官的功能密切观察患者是否有心力衰竭、呼吸衰竭、休克、肝肾功能不全等并发症，并积极治疗。

       (6)口服抗甲状腺药物可以抑制甲状腺素的生物合成，可以选择咪唑或硫脲。咪唑可以选择甲基咪唑(赛治)，剂量20mg，3次/d口服。丙硫氧嘧啶是硫脲类的首选。200mg，3次/d口服。症状减轻后改为一般治疗剂量。

       2.择优方案

       (1)抑制甲状腺激素生物合成:硫尿抗甲状腺药物可抑制甲状腺激素合成。丙硫氧嘧啶(PTU)最好的。它不仅能抑制甲状腺激素的合成，还能抑制外周组织5’从而阻断脱碘酶T4对生物活更强T3转换。口服或胃管鼻饲治疗。200mg，每6～8每小时给药一次，用量大于一般治疗，外国文献推荐的口服用量更大。900～1200mg作为初始负荷剂量。300～600mg/d维持。一般给药后50min血浓度达到峰值1h可防止甲状腺碘化物的有机结合。丙硫氧嘧啶(PTU)1天后，血中的T3水平可降低50％。在逐渐减少到甲亢常规治疗剂量之前，需要保持危象基本控制。

       （2）抑制甲状腺中甲状腺激素向血液释放：无机碘可抑制甲状腺球蛋白水解，减少甲状腺激素释放，口服或静脉滴注可快速控制患者严重甲状腺机能亢进，积极使用复合碘溶液作为应急处理甲状腺机能亢进危险最有效的措施。每毫升复合碘溶液中含有碘126.5mg，每滴含碘6mg。口服可每次10～20滴，1次/6h。第一剂量可以更大。静脉滴注每天用量为3～8ml，最大用量为10ml。静脉滴注复方碘溶液应注意以下几点：①避光，输液器可用黑纸包裹；②用5％葡萄糖溶解，不能用葡萄糖生理盐水或生理盐水溶解；③每500ml最大量的液体1.5ml;④复方碘溶液对静脉有刺激作用，可引起疼痛和静脉炎，需要每天更换静脉滴注部位。理论上，碘使用丙硫氧嘧啶(PTU)1～2h之后，当甲状腺激素的生物合成完全被阻断时，给药以避免碘作为甲状腺激素的原料，导致大量甲状腺激素的合成。事实上，在治疗危机时，用碘剂阻断甲状腺激素的释放，效果迅速而肯定，远远超过丙硫氧嘧啶(PTU)抑制激素的合成很重要。为了争取时间，大多数同时给碘和丙硫氧嘧啶(PTU)。甲状腺术后危象因术前应用碘剂，效果常不满意。危象缓解后，大约3～7每天停止使用碘剂。

       (3)减少周围组织对甲状腺激素的反应:抗交感神经药物可以减少周围组织对儿茶酚胺的影响，常用:

       ①β-肾上腺素可以阻断药物：常用的是普萘洛尔，甲状腺机能亢进患者使用普萘洛尔，虽然甲状腺功能没有改善，但兴奋、出汗、发烧、心率增加，目前认为普萘洛尔可以抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可以快速使周围T4转为T3减少用药剂量必须根据具体情况确定，危象时一般每6小时口服一次40～80mg，或静脉缓解注入2mg，能持续作用12h，可重复使用。服药后几小时心率往往会下降，然后体温、精神症状甚至心率异常都会显著改善。严重甲状腺毒症患者可发展为高排出充血性心力衰竭，β-肾上腺素阻断药物可进一步减少排泄，应谨慎或禁止心脏储备不全、心脏传导阻塞、心房扑动、支气管哮喘等患者。普萘洛尔可用于使用外国地黄制剂的心率衰竭。

       ②利舍平和胍乙啶：消耗组织中的儿茶酚胺，大量阻断作用，减少甲状腺机能亢进在周围组织中的表现。利舍平首次注射肌肉5mg，以后每4～6小时注2.5mg，4h未来危象性能将会减少。如果能口服，胍乙啶剂量为1～2mg/(kg·d)，用药12h利舍平可抑制中枢神经系统，影响患者观察；胍乙啶不能通过血脑屏障。

       ③上述治疗效果不明显，血液T3、T4血浆置换和腹膜透析可用于清除血液中过量的甲状腺激素

       3.康复治疗 甲亢危象经上述治疗一般在24～48h临床改善，36～72h显著改善，恢复大多在1周左右缓解。开始治疗后的前3天是救援的关键时刻。危象恢复后，碘和皮质激素可逐渐减少，抗甲状腺药物可恢复常规治疗剂量。甲状腺机能亢进危象患者脱离危险后，应采取正式的甲状腺机能亢进治疗措施，以有效控制甲状腺机能亢进的病情。避免引起甲状腺机能亢进的各种危险因素。

       (二)预后

       甲亢危象治疗越早，效果越好。一般经过3～7天气积极治疗，病情得到控制者的良好预后。病程进入昏迷休克，或冷漠甲状腺机能亢进危象，死亡率高。目前治疗水平，救援总成功率已达到80％以上。