原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全应该做哪些检查？

       1.多普勒血流成像检查 Nicalaides等使用8MHz连续波形血流多普勒探头分别检查大隐静脉和小隐静脉进奈静脉，准确发现功能不全的瓣膜，认为是一种简单可靠的检查方法。

       2.血管超声检查 这是一种非损伤性静脉系统成像检查方法。曲张静脉表现为皮下多个小囊区，管道内血液回声极低，呈现透声区。当这些小液体区域在近心或远心挤压时，可以看到肿胀和收缩的变化。Valsalva呼吸模式可以探测到，当压迫突然释放时，每个瓣膜的血流动力学功能将有助于理解反流的严重程度，结合超声波和多普勒检查，大大提高诊断的准确性。

       3.体积描述 记录下肢静脉体积减少和静脉再充盈时间(VRT)反映静脉血容量的变化VRT受静脉瓣膜功能和动脉血流的影响。静脉瓣膜功能正常，毛细血管充盈缓慢，若有反流，则充盈较快，VRT值缩短，可以早期诊断下肢静脉瓣膜功能不全，识别静脉和交通支瓣膜功能不全及其反流水平，判断静脉疾病的严重程度，具有定性和相对定位的诊断功能。具体指标是VRT<20s，提示瓣膜功能不全。此检查还有助于识别静脉血栓形成和瓣膜功能不全(如阻塞、曲线平坦、VRT值明显缩短，反流性疾病仅表现为VRT值缩短)。

       4.静脉压测定 仅作为筛选检查，能反映反流静脉充血，间接了解瓣膜的功能。孙建民等测定站位于足背浅静脉压力，发现PDVI活动活动后压力下降不明显，活动停止后恢复时间缩短，表明患肢充血。

       5.这是静脉造影的诊断PDVI最权威的检查方法可以充分了解血流动力学变化的严重程度和瓣膜损伤的范围，从而选择静脉顺行和逆行造影两种有效的治疗方法。

       (1)顺行造影:多用于检查阻塞性静脉疾病，通过足背静脉注射造影剂，PDVI患者可发现下肢深静脉腔增厚，整个过程光滑，管壁光滑完整。浅静脉系统也在扩张和曲折。当造影剂在深静脉内向心回流时，它可以通过交通支流流向浅静脉。Valsalva在技术上，瓣膜的位置失去了膨胀和增加的形式，没有造影受阻，也没有造影剂稀释和阻塞程度减少（图1）。

       (2)逆行造影:根据Kistner瓣膜功能分类标准如下：

       0级：平静呼吸时，无造影剂通过瓣膜向远侧泄漏。

       Ⅰ等级:只有少量造影剂通过股浅静脉最高一对瓣膜泄漏，但不超过大腿近段。

       Ⅱ等级：轻度造影剂通过瓣膜倒流至奈窝平面。

       Ⅲ等级:大量造影剂通过瓣膜倒流到小腿。

       Ⅳ等级:造影剂向远侧倒流，直至踝关节。

       0级为深静脉瓣膜关闭正常；Ⅰ～Ⅱ级需结合临床表现判断静脉瓣膜关闭功能;Ⅲ～Ⅳ深静脉瓣膜关闭不完全可诊断为等级。

       5.奈静脉插管造影术(下肢深静脉瓣膜功能定位检测) 20世纪80年代中期，上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科发现部分患者虽然患肢临床表现明显严重，但顺行造影诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，但逆行造影结果为O等级，造影剂受阻于股静脉第一对瓣膜。因此，开始创建奈静脉插管造影检查，以定位和检测股票和奈静脉中每一对瓣膜的功能。奈静脉位于由股二头肌、半腱肌、腓肠肌和外侧头组成的菱形奈窝中心。背面浅有奈筋膜和奈窝内脂肪垫；近侧与行走在收肌管内的股浅静脉相连；远端分为胫骨前和胫骨腓骨干静脉。奈静脉的两侧是奈动脉和胫骨神经。这三种方法与奈窝中线平行。其关系是：奈动脉位于奈静脉腹部内侧，胫骨神经位于奈静脉背部外侧。奈静脉通常根据奈动脉的解剖投影进行定位。奈动脉的近端位于收肌结节平面以上7.6cm、奈窝中线内侧1cm远端位于腓骨头平面以下2.5cm、正中线外侧1cm。以上两点之间的连线，这是奈动脉的体表投影。由于奈静脉伴有奈动脉，所以在这条连线的外侧0.5cm平行线是奈静脉的体表投影。更简单的方法是沿逆时针方向移动奈窝中线，使其上下端偏离原位1cm，这条线是分离奈动静脉的中间线，线内侧0.5cm线外侧为奈动脉0.5cm投影奈静脉。

       造影时，患者俯卧，将枕头或软垫放在颈部和胸部，以减少俯卧时胸部的不适。穿刺点为奈窝中线与奈窝皮肤横行褶皱交叉点外侧0.5～1cm在奈窝皮肤横行褶皱上，动脉搏动的外侧0.5～1cm处进针。具体操作方法是用亚甲蓝在皮肤上标记穿刺部位，按照手术前常规标准用尖头手术刀刺穿穿刺点的皮肤。Seldinger穿刺针和四肢45°，朝向近侧剌入，穿过奈筋膜时有明显的穿破感，然后缓慢向深部刺入，当针尖触及奈动脉表面时，放松穿刺针即可见针体随动脉搏动而上下跳动，此时，应将针尖稍向外侧移动再进针，当感觉已刺入奈静脉有突破感后，即需停止进针，拔出针蕊后，有暗红色静脉血液流出;若无血液流出，则表示未穿入奈静脉，可将针稍向外退出，再向不同方向穿刺，如涌出的是鲜红色动脉血液，说明穿刺针已误入奈动脉，此时，应将穿刺针拔出体外，在局部压迫10min，再次穿刺；穿刺针进入奈静脉后，也就是说，引导钢丝向髂-将股静脉插入静脉导管，使患者处于静脉导管中60°头高脚低，1次注射造影剂10~15ml，观察下腔-髂静脉是否通畅；然后慢慢拔出静脉导管，持续注入少量造影剂，显示每一对瓣膜（由于瓣膜沉积，可显示瓣膜）；每一对瓣膜，检测瓣膜的功能，确定是否有血液回流，将静脉导管顶部放置在瓣膜下方0.5cm注入造影剂约5ml，当造影剂完全回流到瓣膜的近侧时，应立即要求患者进行屏风活动。如果瓣膜功能完好，可以看出局部呈竹节状膨胀。造影剂被瓣膜阻塞，不能流向其远侧。如果瓣膜功能不全，可以看到造影剂向远侧回流；这样，每一对瓣膜的功能就可以从近侧向远侧段逐一检测，即从髂静脉到奈静脉。X线片，或视频检查的全过程。

       下肢深静脉顺行造影检查往往不能清楚显示髂静脉；逆行造影时，如果股浅静脉第一对瓣膜功能完好，则无法进一步检查其远侧逐瓣膜功能。奈静脉插管造影解决了这些缺点，可以完全取代逆行造影。此外，下肢深静脉，尤其是髂-股和股-奈静脉血栓形成后遗症的人，只要奈静脉没有累及或再通，就可以做奈静脉插管，将静脉导管靠近病变段的远端进行造影，可以清楚地显示病变部位和侧支循环。

       上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科临床实践说明，Kistner虽然对回流范围的5级分类法在临床实践中具有重要意义，但在进行瓣膜功能定位检测时，造影剂越过瓣膜泄漏量，可以更好地说明瓣膜损伤和回流病变的严重程度。因此，回流程度分为轻、中、重三级。所有患者都继续屏住呼吸5s以上有少量造影剂线性泄漏者，属于轻微倒流；屏风3s之后，造影剂将其倒流到瓣膜的远侧，并迅速填充瓣膜的远侧静脉段，属于中度倒流；稍微屏住呼吸或不屏住呼吸，造影剂直接泄漏和倒流，造影剂显示的浓度几乎或中，造影剂显示的浓度几乎相等或完全相等，属于严重倒流。倒流范围为Kistner Ⅲ级和Ⅳ分级是深静脉瓣膜重建的适应证；轻、中、重倒流是深静脉瓣膜重建中不同手术的可靠依据。

       6.曲张浅静脉造影术 患者直立，充满曲张浅静脉。在需要检查的部位，如解剖学所示的交通静脉存在，或曲张特别明显，用7针直接穿刺曲张浅静脉；使患者平躺X在线检查床上，头高脚低15°～30°，踝关节不系止血带，继续注射造影剂，通过电视屏幕跟踪造影剂随血液回流，根据需要随时更换患者姿势，如侧卧、俯卧，或将检查台改为水平或低头；一旦发现可疑功能不全的交通静脉，可在近侧添加止血带，清晰显示浅静脉或交通静脉；根据具体情况和需要穿刺不同部位的浅静脉进行造影检查，并摄入X线片。曲张浅静脉造影可以清楚地显示患肢功能不全的交通静脉，特别是溃疡周围扩张、弯曲和增厚的交通静脉，以及膝关节和大腿病变的交通静脉，作为指导手术的基础。