高尿酸血症肾病有哪些表现及如何诊断?

       长期高尿酸血症的严重后果主要是痛风性关节炎肾损伤。肾损伤仅次于关节疾病。关节通常有明显的症状,肾病隐藏,痛风反复超过10年。急性高尿酸血症肾病主要是急性肾衰竭。

       1.慢性高尿酸血症肾病 痛风性关节炎急性发作,深夜加重。通常是由精神紧张、疲劳、宴会、酗酒和感染引起的。轻微的创伤,如手术也可以诱发。受影响的关节主要是跖趾关节,其次是脚踝、手、手腕、膝关节等。尤其是第一个跖趾关节是最常见的。关节疼痛开始几个小时后,感觉过敏和明显的红色、肿胀、热量和疼痛。肩膀、臀部和其他大关节很少累及,但一旦累及,就会经常渗出。随着病变的进展,尿酸盐在关节内的沉积逐渐增加。频繁发作后,关节肥大,纤维组织增生,关节畸形僵硬,活动有限。

       痛风患者长期失治,痛风结节(或痛风石)发生在病程的各个阶段,是由于血尿酸过高和尿酸过饱和引起的。除中枢神经系统血液外-脑脊髓屏障在任何部位都可以看到,而关节附近更为明显。结节可以在关节周围滑囊膜、腱鞘、软骨和耳郭的皮下组织中找到。在软骨或其附近侵蚀骨骼会导致穿孔样骨缺损。关节面骨缺陷周围的皮层向外延伸,形成火山口样缺陷。痛风石还可以打破皮肤,排出白色尿酸盐晶体,镜下是双折射尿酸钠针。皮肤可形成瘘管,不易愈合,由于尿酸盐具有耐腐蚀性,感染较少。

       高尿酸血症肾病尿液的变化主要是轻度蛋白尿和少量红细胞尿。早期肾功能的变化是浓缩功能的下降,然后逐渐影响肾小球过滤功能。当高血压、动脉硬化、糖尿病、肾囊肿和淀粉样病变同时存在时,肾功能衰竭也可发生,这也是痛风肾病的目的地。国外报告称,痛风和高血压%,国内为63.1%。因为25%~35%;原发性高血压伴有高尿酸血症,因此高尿酸血症是心血管疾病的危险因素。高尿酸血症常伴有高血压、肥胖等动脉硬化的危险因素,也可能与尿酸盐晶体沉积在动脉壁上损伤动脉内膜有关。

       2.急性高尿酸血症肾病 白血病、淋巴瘤等骨髓增生性疾病和恶性肿瘤广泛传播,特别是在放疗和化疗中,当大量尿酸排泄到肾脏时,尿酸晶体在肾小管、集合管和肾盂中突然沉积,导致肾小管腔压力升高,肾小球囊内压升高,导致肾小球滤过率急剧下降。其临床特征是尿酸的早期排泄增加,尿液中有多形晶体,发生血尿和少量蛋白尿。病变进展过程中尿少、无尿,可伴有腰痛、恶心、呕吐、嗜睡等尿毒症状。急性高尿酸血症肾病血尿酸和尿尿酸显著上升。血尿酸>1189μmol/L(20mg/dl)占60%;原发性痛风只占144;%;20%病人24h尿酸排出>19.48μmol/L,原发性痛风仅占6%。

       3. 10尿酸盐结石%~25%;痛风患者有肾结石,通常是正常人的200倍。尿酸每天排出1万mg者约20%;有结石症,如排出1100mg近一半有结石。尿酸盐结石也与高尿酸血症有关,血尿酸1.37μmol/L,则50%;有肾结石。有些疾病不伴有高尿酸血症和尿酸排泄过多,但由于尿量少,尿酸结石仍可发生在高尿酸性尿液中。例如,老年前列腺疾病患者由于排尿困难而饮用水减少,导致尿量减少pH尿酸结石也可可能发生。

       尿酸盐结石的症状主要包括局部尿路刺激、尿流梗阻和继发感染。这些症状因结石的大小、形状、部位和感染而异。尿酸盐结石多为圆形或椭圆形,表面光滑或略粗糙,呈黄褐色,质地坚实。肾绞痛表明梗阻。少数患者有双侧肾绞痛(即肾-肾脏反射),活动后出现血尿排石。表现为排尿困难、尿流中断甚至突然尿闭(结石性尿闭)。小结石可以从尿液中排出。大约80%;痛风患者的结石不是尿酸盐。纯尿酸结石是透明的,通常不能显示。但直径2cm上述结石可为草酸钙、磷酸钙等混合结石,一般可显影。巨大的上尿路结石会使肾盂肾盏变形。

       高尿酸血症和痛风是我国常见病,漏诊和误诊较少。然而,痛风也时有发生各种关节痛,如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎和关节周边丹毒。

       1.高尿酸血症 高尿酸血症是痛风的重要生化指标。长期高尿酸血症可引起痛风,但少数人也可多年有高尿酸血症和无痛风的临床症状。高尿酸血症确定后,判断尿酸产生过多非常重要,主要包括以下几点:

       (1)尿中尿酸排泄量>8000mg/d(普食)或>600mg/d(低嘌呤饮食)。

       (2)尿酸清除率(Cua)>12ml/min。

       (3)尿酸清除率(Cua)与肌酐(Ccr)>10%;属于排泄减少型,5%~10%;混合型。随机尿液和24h的Cua/Ccr因此,门诊可采用简单的一次尿计算法。<5%属于排泄减少型,5%~10%属混合型。随意尿与24h的Cua/Ccr呈显着相关,故在门诊可采用简便的1次尿计算法。

       2.痛风的诊断标准如下4项

       (1)关节液中白细胞中有尿酸结晶。

       (2)痛风结节针吸或活检有尿酸钠结晶。

       (3)也可以诊断以下12项中6项以上(98)%.准确性):急性关节炎发作一次以上;单关节炎发作;炎症在1天内达到峰值;关节充血肿胀;第一跖趾关节疼痛或肿胀;单侧第一跖趾关节肿痛;单侧髋关节病变;可疑痛风石;血清尿酸水平升高;不对称单关节疼痛;X关节炎症发作期间,关节液细菌培养阴性。

       (4)典型的单关节炎,随之有1个无症状间歇期;秋水仙碱治疗后,滑膜炎可迅速缓解者;高尿酸血症同时存在者。凡具备以上四项中一项者,即可确诊。

       3.尿酸肾病的诊断 临床确定为痛风患者,应注意尿和肾功能的检查,以确定痛风肾病的诊断。如果痛风主要是肾脏疾病的症状,则更容易漏诊和误诊。但在以下临床情况之一时,应考虑原发性痛风肾。

       (一)中年以上男性有痛风或关节痛的家族史。

       小关节炎急性不对称。

       (3)深夜骤发关节炎,且疼痛剧烈者。

       (4)夜尿、多尿、常规轻度异常或肾小管功能不全和肾功能发育缓慢。

       (5)输血后脱水使用利尿剂或关节疼痛明显者。

       肥胖、高血压和糖尿病伴有进行性肾衰竭。

       (7)关节痛伴有尿路结石,尤其是X线阴性多发性结石患者。尿酸肾病的诊断应考虑临床高尿酸血症、尿液变化和肾功能下降。

           

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