放射性心脏损害有哪些表现及如何诊断？

       照射后24h内部患者的心脏可产生急性反应，约在照射后6个月或更长时间后发生。照射后发生动物模型心脏的急性损伤6～58h内，迟发反应在2～3几个月后就发生了。尸检发现治疗正在进行中7～102000年后，患者仍可发现心肌病理变化。放射性心脏损伤的表现可分为以下主要类型，其中一种或多种可作为首发症状，贯穿主要临床过程。

       1.心包炎 分为急性心包炎和晚期心包炎，也可以以晚期心包炎的急性发作或反复心包炎的形式出现。主要临床表现为发热、胸痛、疲劳等症状，渗出少可无症状或轻度活动后气短，渗出多可表现为进行性胸闷、呼吸困难等心脏压塞症状。体格检查可发现患者有心率快、心音遥远、脉搏细数、呼吸困难等症状，坐姿明显，卧位加重；偶尔有奇怪的脉搏，心脏摩擦，如胸部积液可同时闻到胸膜摩擦；心脏压塞明显颈静脉充盈或愤怒；心脏边界可心脏边界可以增球形；超声和X线有心包积液的证据。Ruckdeschel据报道，霍奇金病放射治疗后有25例心包积液，占31％，其中86％治疗一年后，患者约有一半是持续性心包积液。

       2.心肌纤维化或全心炎 后者包括心包纤维化。临床表现与缩窄性心包炎相似。患者主要抱怨胸闷、呼吸急促和疲劳，并伴有颈静脉愤怒和周围水肿、肝脏、肾脏和其他器官充血。主要是由于心肌大面积纤维化后心脏的收缩和舒张受到限制，这种变化主要影响右心。检查可能有第一个心音减弱、收缩噪音和奔马律。超声检查可发现左心室减少，左心室减少分数降低，射血早期与射血时间比异常，室壁活动和适应性降低，但无明显特异性变化，难以识别缩窄性心包炎。以心包纤维化为主的患者可进行心包剥离，术后症状可显著改善，但心肌纤维化患者疗效差，治疗效果和预后差。

       3.无症状性心功能障碍 患者放疗后几年甚至几十年内无明显症状，但核素和超声心动图随访显示射血分数逐渐下降，也可出现选择性右心功能障碍；血流动力学检查显示右室压力升高，与年龄无关。据报道，这种心肌损伤的发生率可能占随访患者的比例50％但由于对患者影响不大，不受重视。

       4.心绞痛和心肌梗死 这是冠状动脉粥样硬化和严重狭窄化和严重狭窄的并发症。临床表现与冠心病相同，可反复发作，Pearson其他人也报道过心肌梗死。这些患者往往年轻，没有冠心病的常见因素。放射治疗后，只有心肌缺血。随着年龄的增长，这种缺血的程度可以显著增加或加速。冠状动脉造影术后血管狭窄，尸检也证实冠状动脉和大动脉有外部疤痕，内膜纤维增厚的放射损伤。特别是在放射治疗1年内的死亡尸检报告中，表明冠状动脉病变率相当高。因此，长期接受放射治疗的人应特别注意饮食和血压的控制。如果治疗过程中出现胸痛，应警惕缺血性心脏病和心肌梗死。

       5.心电图异常 这类病人ST-T变化和束支和房间传导障碍很常见，也可能发生在期前收缩。-斯综合征的报告是放射损伤心肌和传导系统的表现。据统计，放疗后发现心电图变化约占总数的一半，可以是急性反应，也可以在未来反复出现，一般不单独存在，与其他表现共存。

       6.瓣膜功能异常 放射治疗可引起瓣膜增厚，但出现瓣膜功能异常者少见。有时可在给患者听诊时闻及收缩期杂音，超声心动图检查示瓣膜闭合速度减慢等。一般老年发生率较年轻人居多，与心电图异常一样也往往与其他表现共存。进行放射治疗或接触放射线剂量较大的人员如出现心脏症状均可考虑是否存在放射性心脏损害。即使无症状者也要对其心脏功能进行随访和评估。心脏检查的常用方法：如心电图、超声心动图、心肌核素检查、运动试验等均可使用，目的是评价心脏的电活动、心功能、心脏形态及射血分数等情况;而心肌活检可评价心肌的病理改变及纤维化程度，若与心导管和心包穿刺结合可评价缩窄性心包炎及心脏压塞情况。不过所有这些检查都缺乏特异性，尤其对鉴别心包积液到底是肿瘤的浸润还是放射损害造成的有相当困难。同时，由于心肌纤维化发生的部位及程度缺乏均一性，上述手段较难评估其在心肌、心包病变中发生的确切范围。这样在选择治疗方案或预测疾病转归方面就会失去准确性。所以临床上发生的不少例放射性心脏损害，其诊断更多的是回顾性的或经尸解证实的。

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