包涵体肌炎与遗传性包涵体肌病是由什么原因引起的？

       (一)病因

       s-IBM确切的发病机制尚不清楚。Chou有人怀疑包涵体是一种粘性病毒产物，后来发现包涵体与麻疹病毒抗体结合，但有关s-IBM与病毒感染的关系尚未得到肯定。

       Arahata采用免疫电镜法对s-IBM研究了免疫机制，结果发现s-IBM中单核细胞对非坏死纤维的侵入和肌内膜中单核细胞的浸润更为常见(PM)、皮肌炎(DM)进行性肌营养不良Duxhenne型(Duchenne muscular dystrophy，DMD)多见。提示s-IBM可能与自身免疫异常有关。

       (二)发病机制

       Oidfors对s-IBM线粒体DNA(mtDNA)在分析研究中发现，约有47％的s-IBM有多发性mtDNA缺失。mtDNA这种变化不能用年龄或炎症等因素来解释。DiMauro认为s-IBM出现多发性mtDNA缺失可能由核决定DNA与mtDNA线粒体的变化在肌肉变性和无力的原因中起着重要作用。

       在s-IBM在发病机制研究中，肌核的变化，尤其是核基质的变化越来越受到重视。Nonaka提出在伴有镶边空泡的肌病中如s-IBM、DMRV、眼咽型肌营养不良，SjÖgren综合征等，往往同时有明显的肌核变化，表明两者在病理生理机制上有一定的联系。Karpati通过超微结构观察，发现肌核内管状细丝包涵体、核崩解、镶边空泡等。s-IBM特征性病理变化与肌核有关。

       Askanas在空泡纤维中发现各种类似的金免疫定位方法Alzheimer患者脑中的异常蛋白质。这些蛋白质包括β淀粉样物质，β淀粉样前体蛋白和泛蛋白(u-biquitin)、朊蛋白(PrP)、Tau蛋白、α-抗凝乳蛋白酶(α-antichymotrypsin)及载脂蛋白E(Apo E)，PrP-mRNA和β-APP-mRNA也增加mRNA过度表达和异常蛋白质的产生提示肌核DNA有异常。

       总之，一旦肌核发生变化，作为s-IBM如果确认起动病因，s-IBM炎症性变化可能是继发反应。

       1.光镜下s-IBM肌肉病理的主要变化

       (1)边缘空泡(rimmed vacuoles)或衬里空泡(1ined vacuoles)。这种气泡通常位于肌膜下或肌纤维中心，呈圆形、多角形或不规则形状，直径为2~25μm。HE或MGT染色可见空泡边缘有颗粒状嗜碱性物质沉积，因此得名镶边或衬里空泡。

       (2)肌膜炎细胞浸润或单核细胞侵入非坏死纤维。

       (3)平均每低倍视野下可以看到2组成群萎缩纤维。

       (4)嗜酸性包涵体为圆形包涵体，HE染红，常位于边缘空泡周围，每片一般不超过3片。上述四种病理变化的频率依次为100％、96％、92％和58％，前三种的出现率为88％，四种同时出现46％，其他病理改变包括单个肌纤维坏死，肌核大而疏松，肌膜下肌质内嗜碱性颗粒聚积及刚果红染色，荧光显微镜下观察可发现染成桔黄色的淀粉样物质。

       镶边空泡中充满了大量的髓样物质和颗粒细丝结构。s-IBM特征性超微病理改变为肌肉或肌核中的管状细丝包涵(tubular filament containing inclusions)，这种包含体由盘绕的双股细丝组成，细丝外径为10~20nm，内径6～8nm，长为1～5μm。有时它上可见5nm宽水平线。细丝可以平行或向心排列，可以凌乱无序。它们经常被糖原颗粒、不规则的髓样结构、膜片和其他细胞分解产物包围。直径6~也可以在细胞质中看到10nm淀粉样纤维和絮状无结构物质聚集在一起。在电镜下找到包含体并不容易。首先，在光镜下定位半薄片，至少选择3种空泡纤维，经过仔细观察才能找到包含体。线粒体的变化包括增加的数量和形成的晶体样本。Arahata和Engel应用免疫电镜研究发现，s-IBM中单核细胞侵入非坏死纤维很常见。侵入的非坏死纤维细胞浆和肌原纤维经常被挤压和部分取代，严重时会损伤整个肌纤维。

       自1993年Askanas提出遗传性包涵体肌病(h-IBM)这个名字后，有关h-IBM、s-IBM与远端肌病的关系引起了广泛的兴趣。由于这三种肌病的共同病理特征是肌纤维内边缘空气泡的形成，在疾病概念和临床病理诊断方面存在许多争论。

       2.h-IBM 1997年由地中海肌学协会主办h-IBM专题研讨会的讨论结果一致认为h-IBM应包括三个片面含义。

       (1)肌活检病理发现有边缘空泡和肌核内涵体形成s-IBM相似。

       (2)肌活检病理无炎症细胞浸润，可资及s-IBM鉴别。

       (3)常染色体显性或隐性遗传具有家族遗传特征。

       镶边空泡肌病发生在波斯(伊朗)犹太人中(rimmed vacuole myopathy)是经典的h-IBM。根据这一定义，h-IBM它还应该包括一些远端肌病，如日本报告的边缘空泡的远端肌病(distal myopathy with rimmed vacuole，DMRV)、瑞典报告的Welander芬兰报告的芬兰型远端肌病和芬兰型(Finnish type)远端肌病或胫骨前肌营养不良(ahterior tibial muscular dystrophy)。

       s-IBM和h-IBM除了后者无炎症细胞浸润外，肌肉病理变化在包含体细胞的化学特性上也有所不同。Askanas等研究发现能与磷酸化神经丝特异性结合的SMI-31单克隆抗体可以同时标记s-IBM和h-IBM的包涵体细丝(PHF)，另一种单克隆抗体SMI-31仅能与s-IBM包涵体细丝与h-IBM几乎没有结合。

       此外s-IBM刚果红染色的肌肉活检标本，通过荧光显微镜观察，可以发现橙色淀粉样物质，在h-IBM但刚果红染阳性淀粉样物质很少被发现。这些细胞化学的不同特性可以资助s-IBM和h-IBM进行鉴别。