转移性骨肿瘤治疗前的注意事项

       (一)治疗

       放疗、化疗、生物治疗和中医治疗应根据具体情况进行，必要时可进行手术治疗。转移性骨肿瘤的治疗应在诊断明确后及时采用综合治疗。原发性肿瘤病变的治疗是整个治疗的主要环节。骨病变可通过手术清除、局部放疗和全身化学治疗进行。骨并发症，如病理性骨折，应及时治疗并发症。骨转移的治疗是综合治疗。恶性肿瘤骨转移是早期疾病或诊断和治疗失败的延误和结果，因此骨转移瘤的诊断和治疗应扩展到：①对中老年人进行筛查老年人；②防治和监测恶性肿瘤患者；③监测和及时治疗微转移患者；④治疗骨转移瘤患者。这里重点介绍骨转移瘤的治疗。

       目前，骨转移瘤的治疗仍是为了减轻患者的疼痛，保持一定的功能，提高生活质量，延长寿命。其治疗包括一般支持治疗、对症治疗、全身治疗和局部治疗。全身治疗包括联合化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗、放射性核素治疗和中草药治疗。局部治疗主要是手术和介入治疗。全身治疗和手术治疗的选择应根据患者的病情、骨转移瘤症状的严重程度、各种治疗的目的和可能的后果以及患者家属的愿望进行综合制定。

       1.治疗无并发症的骨转移瘤 无论是单发还是多发骨转移瘤，主要治疗方法有：

       (1)放疗:

       ①深度照射:除60Co还有直线加速器，X-刀、γ-刀、电子加速器等。根据放疗的目的选择照射剂量。

       A.根治性放疗：患者情况良好，对放疗敏感。预计生存期超过1年的患者可采用超病变野外照射，常规分割足量放疗，总量50~60Gy/5～6周。

       B.放疗的目的是控制肿瘤的一部分疗量30~40Gy/2～4周。

       C.简单短期止痛放疗:预计生存期不超过3个月，重点部位4~8Gy/次，可给一次或几次。

       ②放射性核素治疗：我国常用的放射性核素有：89Sr(89锶)，153Sm-EDTMP(153钐-乙二胛四亚甲基磷酸131I等等。根据原发肿瘤和治疗的目的，如使用131I治疗甲状腺癌骨转移；32P用于治疗前列腺癌广泛的骨转移29Sr、153Sm-EDTMP治疗肺癌、乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、肾癌、甲状腺癌等癌症的骨转移。

       (2)激素治疗:如睾丸切除术和雌激素使用是前列腺癌的常规治疗，只有30％无效，睾丸切除术无不良反应，~5年生存率提高3倍。乳腺癌的激素治疗可以使20％～40％患者有明显改善。常用的药物有雌激素、雄激素、孕酮、抗雌激素和雌激素合成抑制剂。

       ①睾酮可用于乳腺癌骨转移100mg肌肉注射，并配合卵巢切除术和肾上腺切除术。

       ②自己烯雌酚3~5mg/d，7~21天后酌情减少到1~~3mg/d;或用聚磷酸雌二醇80～160mg/m2，肌肉注射。抗雄激素药物包括类固醇孕酮，如醋酸环丙氯地酮、甲羟孕酮（安宫黄体酮）、非类固醇氟他胺（氟他米特）、酮康唑等。

       ③黄体酮可用于子宫和卵巢癌骨转移，3~5g/周。

       ④甲状腺癌骨转移，甲状腺次全切除后，患者需要终身服用甲状腺素，碘塞罗宁(三碘甲状腺氨酸钠)Triiodothyronine,Sodium(T3)，开始20mg/d，逐渐增到80～100mg/d。

       (3)化疗:选择联合治疗原发癌的药物，可以有一定的疗效。化疗药物有很多方案，不同的药物和方案可以治疗不同原发癌的骨转移。

       ①乳腺癌骨转移：可用AC或FAC方案。AC方案是多柔比星(ADR)400mg/m2每四周一次，环磷酰胺(CTX)200mg/m2口服，3、4、5、6天；维持环磷酰胺量(CTX) 200mg/m2口服，第天口服。FAC方案是多柔比星(ADR)500mg/m2每四周一次，环磷酰胺(CTX) 500mg/m2氟尿嘧啶每四周一次500mg/m2，1、8天；维持量环磷酰胺(CTX) 500mg/m2氟尿啶口服第一天500mg/m2口服1、8天，甲氨蝶呤(MTX) 30mg/m2口服1、8天。

       ②肺癌骨转移：可用VAP方案，即长春新碱(VCR)，多柔比星(阿霉素)(PCZ)，也可以用MCC方案，即甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、洛莫司汀(CCNU)。

       ③前列腺癌骨转移：可用AMF方案，即多柔比星(ADR)、MC(Mitomycin-C)、氟尿嘧啶。

       ④其他骨转移肿瘤可酌情选择甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶、MC等药物治疗。

       （4）介入疗法:近年来介入疗法的发展和普及，不仅大大提高了原发恶性肿瘤的治疗效果，还治疗了多系统器官转移瘤及其引起的严重并发症，取得了一定的效果。动脉导管可插入骨转移瘤的供血动脉，有选择地增加肿瘤区域血液中抗癌药物的浓度。例如，通过输液泵控制给药可以延长抗癌药物对肿瘤的作用时间；给药结束时，肿瘤的供血动脉可根据需要酌情栓塞，以阻断肿瘤的血液供应。

       (5)手术治疗：如转移为单发可手术切除，对病理骨折者可作肿瘤切除后内固定，这样可减轻病人的痛苦，改善其生存的质量。

       ①病例选择：骨转移瘤病例选择手术治疗，需要满足以下条件：未发现原发性肿瘤或原发性肿瘤已完全切除。无其他转移性肿瘤，骨转移性肿瘤有限，软组织不受侵犯，可切除。病人的整个身体状况都很好。骨转移性肿瘤切除后的修复并不复杂。

       ②手术方法：应尽量采用相对简单的切除方法。对于髂翼、肩胛骨、脊柱附件骨、肋骨等非主要骨，可简单切除，股骨近端可切除人工股骨头置换。对于部分骨切除的转移瘤，切除后可填充骨胶。

       化疗应在手术后使用。

       （6）中医治疗：祖国医学认为肿瘤是一种全身性疾病，病机属于气滞血瘀、痰凝血、热毒、正气虚弱等方面，针对不同病机辨证治疗，采用全身治疗的方法。现代研究表明，许多中草药除了调节免疫功能外，还具有抗肿瘤作用，如银耳可以显著抑制癌细胞DNA合成速度，减少化疗、放疗的不良反应；骨碎补骨脂除补肾生髓外，还具有抗肿瘤作用。

       （7）双磷酸药物治疗:这种药物可以抑制肿瘤细胞在骨组织中的生长，防止肿瘤对骨骼的破坏。它是骨细胞的抑制剂，用于治疗骨溶解破坏、骨痛、高钙血症和骨质疏松症。目前常用的药物有氯膦酸(骨磷、氯甲双磷酸盐)、帕米磷酸二钠，如帕米膦酸二钠(博宁)，用途如下:90mg+0.9％氯化钠注射液，静脉滴注1次/4周30mg+0.9％氯化钠注射液500ml，每天静滴一次，连续3天，每4周重复一次。

       2.治疗并发症骨转移瘤

       (1)脊柱转移瘤合并截瘫的治疗:脊柱转移瘤多发生在椎体，肿瘤扩张进入椎管，脊髓前压迫导致截瘫。在这种情况下，椎体切除术很难彻底减压，单纯椎板减压的效果也不是很明显。因为减压只为脊髓向后转移提供空间，脊髓前的压迫没有去除。然而，椎板切除术和减压手术相对简单。毕竟有些压力是从后面减少的，所以这个手术还是比较常用的，但是术后需要继续放疗和(或)化疗。

       放疗在脊柱转移瘤和截瘫的治疗中起着重要的作用，特别是对于一些放疗敏感的肿瘤。作者观察到，椎板切除术后腺癌等转移瘤进行放疗，截瘫恢复，肿瘤得到控制，骨化不再发育，直至死于其他转移。

       截瘫的程度与治疗效果有明显的关系。在不完全截瘫的情况下，大多数截瘫患者从椎板切除和放疗中恢复，但只有部分截瘫患者在完全截瘫后恢复。因此，脊柱转移瘤合并截瘫患者应在早期不完全瘫痪时进行积极治疗。

       (2)骨转移瘤合并病理性骨折的治疗:根据不同部位选择不同的治疗方法。

       ①骨干转移瘤病理性骨折多见于股骨干，可闭合髓内针固定，方便患者活动，肱骨干骨折也可行。

       ②股骨颈转移瘤，如股骨颈转移瘤病理性骨折，可切除股骨头，人工股骨头置换。

       ③脊椎骨转移瘤病理性骨折，对未合并截瘫者，可行经皮椎体成形治疗。

       除上述治疗外，还可并行放疗或化疗，根据原发癌症情况选择性激素治疗。

       （3）治疗其他组织和器官转移的骨转移瘤：临床上，除骨转移外，还有其他组织和器官转移，如肺或淋巴结转移；其他疾病，如腹部转移瘤或腹部淋巴转移块压迫十二指肠或胆道，导致阻塞性黄疸。对于这类患者，应根据情况进行对症治疗。如果患者的一般情况良好，可以将支架放入压迫阻塞的胆管中，黄疸很快消退，患者的一般情况良好，同时治疗骨转移瘤，病理性骨折仍可行手术治疗。

       3.治疗骨盆转移瘤

       (1)非手术治疗:包括病理性骨折在内的大多数骨盆转移瘤，应采用对症非手术治疗，通过综合非手术治疗，长期缓解疼痛，功能更好。

       （2）手术治疗：由于手术风险大、复杂、时间长、出血多，一般严格掌握手术指征。目前，大多数人认为：患者条件良好，无其他组织器官转移，其他治疗无效或效果不明显，预计术后存活时间超过1年。手术方法包括：①以稳定骶髂关节、止痛为目的的内固定术，针对骶髂关节损伤、骨折引起的不稳定和疼痛。②髋臼损伤引起的关节功能障碍疼痛手术，一般需要清除病变，用骨水泥填充，然后放入人工臼。③髋臼、股骨头颈或粗隆部骨转移瘤的手术需要修复髋臼或髋臼+人工股骨或人工股骨的手术。

       4.治疗原发灶不明的骨转移瘤 临床上，原发灶不明的骨转移瘤并不少见。在国内作者报道的1047例骨转移瘤中，原发灶不明的有283例(27.03％)，骨损伤通常是多发的。治疗方法相同。

       5.监测和治疗骨髓微转移 大多数学者使用穿刺涂片和免疫组化。通过对乳腺、肺、胃、结直肠癌骨髓微转移炉的监测研究，骨髓微转移是肿瘤复发和远程转移的高风险因素，与临床阶段、判断预后、观察疗效密切相关。因此，长期监测易发生骨髓微转移的恶性肿瘤具有重要意义。一旦发现骨髓微转移，主要提倡联合化疗或中医综合征分化治疗。

       6.止痛等对症治疗 骨转移癌的疼痛非常严重。二磷酸盐药物，如帕米磷酸钠，可用于治疗。这些药物有明显的止痛作用，有些病变甚至可以重新修复。当然，必要时也可以使用吗啡止痛剂。癌性骨痛的治疗包括抗肿瘤治疗、三级药物止痛、放疗、化学治疗、神经根阻滞和神经外科止痛、中医辨证治疗止痛、微波治疗等。以三级药物止痛为例：①根据三阶梯止痛原则，止痛药分为三类：第一阶梯是非吗啡止痛药，如布洛芬（芬必得）、双氯芬酸二乙胺盐（扶他林）、消炎痛）等，用于治疗轻度疼痛；第二阶梯是弱吗啡止痛药，如可待因、路盖、双氯芬酸钠等，用于治疗中度疼痛；第三阶梯药物主要是强吗啡，如盐酸吗啡、芬太尼（多瑞吉）和一般止痛药；②不必要时按时用药；③给药方式多为口服、直肠或舌下含化→皮下注射(包括可控微量注射泵、注射泵、药物泵等)→肌内注射法→静脉注射→患者自控(需要自控止痛装置)的顺序；④注重个性化给药。随着透皮剂研究的进展和新药的开发，也会有更方便患者、更好的止痛药，比如近年来临床使用的芬太尼透皮贴剂(fentanyl transdermal system)商品名称为多瑞吉(duragesic)属于经皮缓慢给药的新型强度麻醉镇痛药，每次贴都有持续作用72h。

       (二)预后

       原发性神经母细胞瘤的治疗可手术切除，术后放疗和化疗。长春新碱、环磷酰胺等化疗药物。治愈率可达30％，然而，骨转移患者预后不良，几乎无法治愈。转移性癌症属于晚期，预后差，但积极治疗仍具有一定意义，不能放弃。肿瘤转移到关节晚期，预后差。积极治疗可以提高患者的生活质量，延长患者的生命。