胎儿生长受限是由什么原因引起的？

       (一)病因

       到目前为止，胎儿生长有限的原因还没有完全澄清。40％发生在正常妊娠中，30％～40％孕妇有各种疾病和妊娠并发症，10％由于多胎，10％由于胎儿问题-感染或畸形。以下因素可能与FGR与发生有关。

       1.胎儿因素

       遗传因素：胎儿出生体重的差异，40％来自父母的遗传因素对母亲的遗传和环境有很大的影响。遗传因素是决定性的FGR所以FGR伴有各种遗传疾病。亚特兰大先天性缺陷项目报告中提到染色体畸形儿童。FGR的达到38％以上。而在FGR大畸形的风险约为8％。虽然数量不大，但这些畸形造成的负担是显而易见的。因此，产前诊断由产科医生处理FGR的重点。

       常染色体三体是体三体是最常见的核异常。在美国亚特兰大的上述报告中，这些都占了所有染色体异常的比例88％。而21-三体是这些异常中最常见的，其发生率约为1∶660次分娩，其新生儿的1/3为FGR。21-三体儿的FGR相对风险增加4倍。18-三体的发生率约为1∶3000二次分娩，新生儿1年存活率为10％，FGR相对危险性为46.3。13-三体的发生率为1∶5000二次分娩，它与18-三体相同，预后很差，超过一半的新生儿FGR，其FGR相对风险增加9倍。FGR伴有其他核型异常的，有45，X综合征(Turner’s syndrome)，猫叫综合征(cri-du-chat syndrome)。

       (2)胎儿感染:胎儿感染约占FGR病因的10％。病原体包括病毒、细菌和原虫。(表1)。

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       2.胎盘因素 胎盘提供营养和氧气来维持胎儿的生命。因此，胎盘结构和功能异常FGR见表2。

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       多胎是FGR发生的因素之一。FGR发病率比单胎高10倍。

       3.母体因素 胎儿宫内生长发育反映了胎儿、胎盘和母亲之间的平衡。胎儿依靠母亲有足够的营养供应，母亲有能力通过血管分支将足够的营养输送到胎盘单位。任何损害母亲内部环境稳定性的东西都会导致不利于胎儿的生长发育（表3）。

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       （1）营养因素：母体营养状况影响胎儿的生长发育。这种影响与母亲的潜在营养状况及其营养不良的时期和性质有关。通过观察和干预研究，发现母体营养不良对胎儿出生体重有中度影响。如果热卡在1944年至1945年荷兰饥荒中的限制低于每天6280kJ(1500kcal)，平均出生体重减轻300g。在临床上，FGR母体胃肠功能的发生起着非常重要的作用。

       孕妇营养与新生儿出生体重密切相关。孕妇营养是胎儿营养的基本来源。因此，营养不良、蛋白质和热卡不足的孕妇不仅会影响胎儿的生长发育，还会影响婴儿出生后的智力发育。有些人将两组孕妇每天提供的热卡差异化为2511.3kJ(600kcal)相比之下，一组热卡和高蛋白质的新生儿出生体重比另一组重250g。1929据年菲律宾报道，孕妇营养丰富，一般或差，体重低的发生率分别为3.2％、11.0％和31.0％。1979根据上海儿研所的数据，1/4(9/35例)的样品是由于孕妇偏食、严重孕吐或偏远山区缺乏菜肴造成的。1980年Tatari据报道，怀孕期间体力劳动量大，营养不足者体力劳动营养不足者容易产生小样。

       (2)微量元素:近年来对微量元素的研究发现，妊娠全过程严重缺锌的孕鼠有一半流产，幸存的小鼠出生体重只有正常体重的一半，90％伴有各种畸形。如果在整个妊娠过程中给予轻度低锌食物，存活的老鼠发育迟缓，存活率降低。根据上海医科大学妇产科医院的信息，通过正常儿童和FGR对儿微量元素的研究发现FGR血锌、铁、硒、钒、锰的含量低于正常儿童，因此认为FGR它可能与各种微量元素的缺乏和不平衡有关。因此，认为孕期微量元素的测定对孕期保健具有指导意义有指导意义，因为胎儿宫内生长发育的需要应合理摄入营养，不能部分食物，应进入富含锌、铁、铜、锰、硒的食物，如鱼、鸡蛋、瘦肉、动物肝肾、豆制品、海带、新鲜蔬菜、水果等。

       (3)子宫胎盘血流灌注：子宫胎盘血流灌注不良引起FGR三分之一。妊娠高血压综合征、慢性肾炎、高血压孕妇容易因子宫胎盘灌注不良而引起。FGR。高血压孕妇在动脉造影时可见髂血管和子宫血管狭窄。妊娠期高血压综合征孕妇常见阻塞性动脉血管坏死。根据1982年上海医科大学妇产科医院的数据，妊娠高征占232例胎儿宫内生长的限制24.1％，慢性高血压患者占6.4％，双胎占18.5％，其他疾患占12.7％，先天性胎儿畸形占1.3％，有37.5％没有找出原因。

       (4)吸烟、酒精和某些药物的影响:孕妇吸烟，因为一氧化碳和尼古丁可以减少胎盘灌注和血液携带O2能力，并通过胎盘侵及胎儿。FGR发生率与吸烟量有关，每天吸烟1盒以上，FGR发生率为12％，比不吸烟者高3倍。乙醇可直接或其代谢物乙醛酸影响胰腺功能，阻碍脂肪和脂溶性维生素(A、B、E、K)吸收。因此，慢性酒精中毒可诱发均称性FGR。降压药物的应用降低了动咏压，同时也降低了子宫和胎盘的血流，影响了胎儿宫内的生长发育。

       4.其他 近年来，随着分子生物学的研究和发展，母婴内分泌因子对FGR学者们已经广泛关注它的影响。母婴生长因子或酶的缺乏或丢失可能会导致FGR高危因素。FGR与缺乏表皮生长因子、胰岛素样生长因子等胎儿自身的生长介质有关。已知锌能促进胰岛素和胎儿生长激素的分泌，其缺乏因子是否与缺锌直接相关，需要进一步研究。

       影响胎儿宫内生长发育的因素有三种(图1)。

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       (二)发病机制

       1.遗传因素造成的FGR畸形范围广 包括中枢神经系统、心血管系统、胃肠道、泌尿生殖系统、肌肉骨骼系统和颅面畸形。虽然确认先天性畸形伴有FGR，但伴发的发病机制尚不清楚，是的FGR先天性畸形的发生情况如何？或者先天性畸形的存在倾向于FGR?在核型异常中，先有内部染色体病，最终引起FGR。理论上，必须考虑先天性畸形和FGR回答这个问题可以解决胎儿正常或异常的生长发育问题。

       2.胎儿感染 引起FGR发病机制尚不清楚。通过对巨细胞病毒和风疹围生期感染结果的研究，发现有几种机制最终会导致FGR，通过胎盘，胎儿感染巨细胞病毒后，病理表现主要是细胞溶解。在随后的愈合过程中，水肿、炎症、纤维化和偶尔钙化。这一过程不仅失去了重要的细胞成分，而且取代了无功能细胞，导致解剖变化，进而降低了功能。相反，胎儿感染风疹会导致小血管内皮损伤，导致血管功能不全，延缓细胞分裂，不利于器官的形成。细胞感染风疹病毒后，细胞溶解不是先天性风疹综合征发病机制的主要表现。各种发病机制可能会影响这两种围生期感染，也可见于其他感染FGR在发生中。

       3.胎盘异常 胎盘表面积缺乏提供主要营养交换，导致FGR。在用微球栓塞胎盘循环的胎羊研究中，出生体重减轻30％。但在另一组研究中，FGR胎盘组织学检查没有明显的病理变化；一些研究表明，有胎盘微血管病变，3级绒毛干肌层小动脉闭塞，这可能是FGR发生的基础。总之，相关的FGR胎盘异常的特征尚未得到解释，但在一小部分FGR胎盘病理表现可见，即使在这些病例中，其因果关系仍未得到肯定。

       4.多胎 双胎中FGR发病机制知之甚少，但在新生儿期，其生长发育将迎头赶上，这表明多胎妊娠的宫内环境限制了其生长发育。这可能是由于胎盘组织过多限制了胎盘组织的生长，导致胎儿生长受限；也可能是由于多胎共享母亲的营养。

       胎儿生长有限的病理表现为：除出生体重低于10％的特征外，约有一半的足月FGR儿童有明显缺乏皮下脂肪的体征，呈船状腹部，皮肤苍白，迅速干燥开裂。他们经常在手掌、脚底、前腹壁和四肢伸展侧蜕皮。脐带通常是细的和黄色的，他们的表情相对比正常体重的孩子更复杂。

       5.神经系统 在妊娠早期，神经系统育主要表现为神经元数量的增加，妊娠后期主要是细胞增大、神经轴突分支和髓鞘形成。因此，妊娠前半段最容易影响大脑发育。在大脑发育中，小脑速度最快，因此最容易受到胎儿宫内生长障碍的影响。如果形成FGR影响因素从妊娠早期开始，FGR儿作笨拙，智能落后等。

       6.呼吸系统 羊水孕30周开始，羊水可以测量肺泡表面的活性物质。胎儿肺表面活性物质的增加主要与胎龄和体重无关。因此，足月FGR与体重相同的早产儿相比，其呼吸窘迫综合征(RDS)发病率显著降低。

       7.肾上腺皮质 胎儿肾上腺皮质不同于成人，直到出生80％，成人带占20％，无论胎龄如何，胎儿带都会在1~5周内迅速退化50％。新生儿的应激功能主要与成人带的功能有关，FGR由于胎盘功能不全，肾上腺皮质功能低下，应激反应不仅不如正常足月儿，而且不如体重相同的早产儿。

       8.体温调节 早产FGR由于汗腺发育不成熟，出汗功能有限。FGR儿童有出汗功能，寒冷时产热反应良好，但由于储能少，易耗尽，不能御寒，易导致严重低血糖，应注意保暖。

       9.代谢特点 FGR除肝糖原储量低外，糖原异生效果也很差FGR儿童低血糖的综合原因。FGR儿出生头3h内空腹血糖值为2.2～2.6mmol/L(39～47mg/dl)，如果不及时喂养或静脉补充葡萄糖，2~36h内可降到1.6～0.6mmol/L(30～10mg/dl)，有症状或无症状性低血糖，如不及时治疗，可致死或引起神经系统后遗症。FGR儿童并发缺氧或低温，低血糖发病率最高。FGR与体重相同的早产儿相比，儿静脉补充葡萄糖的耐受性更好，但与胎龄相同的正常足月儿相比，出生体重越低FGR其耐糖性越差。FGR如果儿童没有伴发症，其耐糖性会随着出生日龄的增加而显著提高。

       FGR与碳水化合物相比，儿肪酸、甘油和酮体在血浆中的储存量迅速上升到最高值。FGR宫内经常缺氧，所以大多数酸中毒程度不同，可表现为面色苍白、虚弱、循环不良、肌肉张力下降、呼吸困难加重等。

       足月FGR脐血氨基酸类似于正常足月，但出生后，FGR儿童表现出不同。从一开始就保持恒定的丙氨酸和脯氨酸浓度，类似于营养不良的婴儿。这是由于分解蛋白质以提供能量的结果。氨、氮、尿素、尿酸等浓度在出生时高于正常儿童，持续时间长。

       10.其他 在FGR脐血比正常儿有更多的促红细胞生成素，因此出生后血细胞比容量较高。Haworth报道严重FGR出生后立即的平均毛细血管血细胞比为73％(与胎龄相比10％差异)，胎儿血红蛋白的百分比也较高。多血和高胎儿血红蛋白在出生一周后逐渐下降。Nodd设想FGR抽风和神经系统的症状是由于高血粘度和FGR大量儿肺出血的重要原因。