原发性肝癌容易与哪些疾病混淆？

       原发性肝癌有时必须与以下疾病相鉴别。

       (一)继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富，其他癌症可转移到肝脏。我校病理解剖数据，继发性肝癌为原发性肝癌1.2倍，其中继发性胃癌最多，其次是肺、结肠、胰腺等癌症。继发性肝癌多为多发性结节，临床表现为原发性癌症，只有肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等继发性肝癌症状。除胃、结肠、胰腺的个别继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。

       （2）肝硬化、肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化的基础上，两者往往难以识别。鉴别在于详细的病史和体检，联系实验室检查。肝硬化发展缓慢反复，肝功能损伤明显，血清明显AFP阳性提示癌变。少数肝硬化和肝炎患者也可能有血清AFP但通常是“一过性”而且常伴有转氨酶明显升高，而肝癌则是血清AFP持续上升往往超过500ng/ml，此时，它与转氨酶的下降呈曲线分离。甲胎蛋白异质体LCA非组合含量>75ÿ提示非癌肝病。

       （3）肝脓肿 临床表现为发热、肝区疼痛和压痛。反复超声检查常发现脓肿的液体暗区。超声引导下诊断性肝穿刺有助于诊断。

       （4）血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌、腹膜后肿瘤等其他肝脏良性肿瘤或病变容易与原发性肝癌混淆。除了甲胎蛋白多为阴性可助外，病史和临床表现也不同，尤其是超声波。CT MRI等X在线检查可以进行识别和诊断。目前，腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等与小肝癌混淆的肝脏良性病变仍难以识别。如有必要定期随访，应在实时超声波的指导下进行穿刺活检。不能排除恶性肿瘤也可以考虑剖腹产检查，以避免早期治疗的机会。

       在鉴别诊断方面，有许多疾病需要与肝癌相鉴别，从临床角度可分为AFP阳性和AFP鉴别阴性两大类。

       1.阳性甲胎蛋白肝癌的鉴别诊断 AFP>500µg/L除原发性肝癌外，还可见妊娠、新生儿、生殖腺胚胎肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝胆管结石、胃癌、胰腺癌肝转移、前列腺癌等，因此应注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应的综合分析。

       (1)怀孕:怀孕可以有AFP但一般不超过400µg/L，怀孕16周后，浓度逐渐下降，分娩后1个月恢复正常。如分娩后AFP应结合酶学、影像学等进一步检查确定高水平。

       (2)生殖腺胚胎瘤:由于胚胎源性肿瘤多含卵黄囊，AFP结合妇科或男科体检和影像学检查，基本上可以肯定或排除睾丸或卵巢肿瘤。

       (3)胃癌和胰腺癌伴肝转移:肝转移常见的胃癌AFP个别升高可以超过400µg/L，肝脏未发现占位性病变的，应注意胃肠道检查。如果肝脏大小相似，多个占位性病变表明转移性肝癌可以通过检测AFP癌胚抗原异质体(CEA)通过影像学检查，内镜结合病理诊断，可以确定肿瘤原发灶的来源。此外，肝病背景数据也是辅助诊断的重要参考。

       (4)良性肝病:慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎AFP升高，多在400µg/L下面。多识别并不难，即肝功能障碍明显，无肝内占位病变。超声与超声与超声相结合CT进一步诊断等影像学检查。如动态观察AFP与ALT，曲线相伴者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质体有助于识别肝癌中80种异常凝血酶原％>6VGHu/L。有些病人需要几个月或更长时间才能找到，需要耐心随访。

       (5)前列腺癌:多见于老年男性，常无肝病史。体检和影像学检查可发现前列腺肿大、酸性磷酸酶和CEA可诊断为前列腺液和前列腺穿刺细胞学。

       2.AFP 阴性肝癌的鉴别诊断 AFP阴性肝癌占阴性肝癌总数的30％％～40％..近年来，随着图像诊断的发展，这一比例呈上升趋势。AFP阴性肝癌肝癌的疾病很多，现在选择主要概述。

       (1)继发性肝癌：

       ①原发病变常被发现。常见的原发癌史是结直肠癌，胃癌和胰腺癌也很常见，再次是肺癌和乳腺癌。

       ②大多数无肝硬化背景，癌结节更硬，肝脏更软。

       ③多数HBV标记为阴性。多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性，应多考虑继发性肝癌。

       ④各种影像学显示肝脏大小相似、分散的多发位置。超声波有时可见“牛眼征”，而且多无肝硬化。彩色多普勒超声显示肿瘤动脉血供不如原发性肝癌多。

       ⑤99mTc-PMT阴性扫描。

       (2)肝脓肿:多发热，肝区磕痛。如果超声显得液平，不难识别；尚未液化的人很难识别，HBV或HCV多阴性，超声显示边界不清，无声晕；必要时穿刺。

       ①最近有传染病史。

       ②无慢性肝病史。

       ③有畏寒高热、肝区疼痛或磕击痛的临床表现。

       ④病灶内液平可见影像学检查。

       ⑤肝动脉造影无肿瘤血管和染色。

       (3)肝囊肿：一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区，已能诊断，必要时可加作CT其特点是增强扫描，造影剂不进入病变。

       ①病程长，病情进展缓慢。

       ②常无肝病背景。

       ③一般情况良好。

       ④囊性结构和液平可见于超声检查。

       (4)肝血管瘤:肝海绵状血管瘤是最常见的需要AFP阴性肝癌鉴别疾病。肝海绵状血管瘤一般无症状，肝软，无肝病背景。<2cm的血管瘤在超声检查时呈高回声，而小肝癌多呈低回声。直径>2cm应做血管瘤CT加强扫描。如果造影剂从病变周围填充并滞留到中心，则可诊断为血管瘤。MRI对血管瘤敏感度高，有其特点。T在加权图像中表示低或等信号，T2加权是均匀的高亮信号，即所谓的“亮灯征”。

       肝血管瘤表现特点：①病程长，进展缓慢。②常无慢性肝病史。③一般情况良好。④女性比较常见。⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区。⑥图像学检查无包膜，注射造影剂后，周围开始增强。⑦正常的肝功能和酶谱学检查。

       (5)局灶结节性增生(FNH)：纤维疤痕含有血管和放射性间隔，是由增生肝实质组成的良性病变。没有肝病背景，但动脉血流和螺旋常见于彩色多普勒超声CT增强后动脉可见明显填充，难以识别小肝癌。如果不能诊断，仍然适合手术。

       (6)肝腺瘤:女性多，常无肝病背景，有口服避孕史。各种定位诊断方法很难与肝癌区分，但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性图像，具有特殊的诊断价值。由于肝腺瘤细胞接近正常肝细胞，因此可以摄入PMT，但是没有正常的排出道，所以延迟相时呈强阳性显像，比分化好的肝癌要大。

       (7)肝肉瘤:多无肝病背景。各种图像实质占位均匀，但仍难以鉴别肝癌。

       (8)肝脂肪瘤:罕见，多无肝病背景。超声看起来像囊肿，但后面没有增强。

       (9)肝硬化结节:大肝硬化结节和小肝癌最难鉴别。整个肝脏的质地有助于判断。MRI检查可以显示肝癌的假包膜和纤维间隔，对识别有很大的价值。腹腔镜检查可以判断肝表面的良性和恶性结节。近年来，人们注意到小型肝癌结节经常隐藏在肝硬化腺瘤样增生结节中，因此最好努力进行病理检查进行资格鉴定。

       (10)炎性假瘤：为类似肿瘤的炎性病变，多无肝病背景。超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动脉血流。由于临床难以确诊，故仍主张手术。

       （11）肝包虫病：在牧区流行，与与狗密切接触有关。一般无症状和肝病背景。超声波检查显示多囊性液体暗区。仔细观察，可以看出母囊中有子囊妊娠。包囊虫病抗原皮试验呈阳性。

       近年来，肝癌的诊断得到了充分的发展。影像学的发展不仅使定位诊断非常清晰，而且大大提高了肝癌的鉴别诊断水平。目前，除了一些AFP直径cm、除了少数不典型且不易获得组织学或细胞学检查的病例外，肝癌的临床诊断并不难。<2cm、影像诊断表现不典型而又不易获得组织学或细胞学检查的少数病例外，肝癌的临床诊断确已困难不多。