慢性心衰容易与哪些疾病混淆?

    亚临床心力衰竭，或早期心力衰竭，或隐性心力衰竭。通常是指没有明显的症状和明显的体征，往往不被患者自己感知，也经常被医生遗漏，事实上，患者的血流动力学检测可以证明心力衰竭的存在。一般认为，如右心室舒张末压≥10mmHg，左心室舒张末压≥18mmHg，楔压肺毛细血管≥16mmHg，它们是右心衰竭和左心衰竭的指标。在临床工作中，详细询问病史和体检可以及早发现心力衰竭的存在，及时预防和控制，可以避免其发展为严重心力衰竭。早期心力衰竭的诊断有以下10条线索。 　　
    （1）心悸、气短：冠心病、心肌炎或高血压患者在一般体力活动中出现心悸、气短症状，无心外原因可解释，提示患者有心力衰竭。 　　
    (2)夜间睡眠呼吸困难:任何心脏病患者夜间呼吸短促醒来，有时头部必须抬高，无意外原因可以解释是由心力衰竭引起的。 　　
    (3)尿少:心脏病患者一旦尿量减少或体重增加，就是心力衰竭的早期迹象。
    (4)肺底呼吸声降低:是肺充血的早期迹象，但特异性较小，与其他心力衰竭表现相结合具有重要的诊断意义。 　　
    （5）交替脉搏：在心肌损伤和（或）左心衰竭患者中，如无其他原因可解释的交替脉搏，可视为心力衰竭的早期迹象。 　　
    (6)肝颈静脉回流征阳性:是右心衰竭的早期迹象 　　
    (7)第三心音奔马律:在左心衰竭患者中，第三心音奔马律往往是左心隐性衰竭的重要标志。 　　
    (8)肝早期充血肿大:是右心衰竭的早期敏感指标，尤其是婴儿心衰。 　　
    (9)心电图PV1，终末向量阳性：心电图V1导联P波终末向量(PTF-V1)阳性是诊断左心衰竭(二尖瓣狭窄除外)的常见重要指标。 　　
    (10)肺中上野纹理增厚:胸片显示两肺中上野肺静脉纹理增厚和(或)Kerleyβ对心力衰竭的早期诊断具有重要意义。
临床型诊断
       (1)充血性心力衰竭: 　　A.主要条件： a.夜间阵发性呼吸困难和(或)睡眠时醒来。 b.颈静脉怒张或搏动增强。 c.肺部和(或)呼吸声减弱，尤其是双肺底 d.心脏扩大。 e.急性肺水肿。 f.由非洋地黄引起的交替脉。 g.第三心音奔马律 h.颈静脉压升高>15cmH2O。 i.循环时间>25s。 j.X线胸片、上肺野纹理增厚，或见Kerley线，尤其是β线。 k.肝颈静脉逆流征阳性。 　　
    B.次要条件： a.脚踝水肿和(或)尿量减少，体重增加。 b.夜间无上呼吸道感染咳嗽 c.劳动呼吸困难。 d.充血性肝大，有时表现为肝区疼痛或不适。 e.胸腔积液。 f.最大水分减少1/3。 g.心动过速(心率≥120次/min) 　　C.判断方法：可诊断2个主要条件或1个主要条件和2个次要条件。 本标准主要基于流行病学调查结果，无血流动力学检测数据。因此，部分心力衰竭将被遗漏。 　　②Boston1985年心力衰竭诊断标准Carlson等等，肺毛细血管楔压>>12mmHg作为心力衰竭的诊断依据，提出了充血性心力衰竭的诊断Boston诊断标准。该标准结合病史、体检和胸部积分X以上三项各最高分为4分。若总分超过8分，不适用于诊断并发于急性心肌梗死的泵衰竭。Forrester急性心肌梗死按血流动力学变化和临床表现分为4型这些标准对于诊断并发于急性心肌梗死的泵衰竭是不适用的。Forrester等按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为4型
鉴别诊断
       1.鉴别诊断左心衰竭 左心衰竭需要鉴别其他疾病引起的呼吸困难 　　  (1)支气管哮喘:支气管哮喘和心脏性哮喘的鉴别。 　　
    (2)气管和支气管肺癌:癌症患者病史较短，气急发作不明显，哮鸣声多局限于某一部位，呼气明显。无心脏病史和体征。X肺癌的迹象可以在线上找到。 　　
    （3）慢性支气管炎和肺气肿：患者一般病程较长，气急进行性加重，夜间无阵发性发作。有典型的肺气肿体征。虽然右房间可以增加，但没有左房间和病理噪音。X有肺气肿征象和肺纹理粗糙等。 　　
    （4）神经呼吸困难：多为神经症患者，女性常见，叹息呼吸。有意识地吸气不够胸闷，但深呼吸后，胸部暂时感到舒适，呼吸频率不增加。无心脏病史和体征 　　 
    （5）代谢性酸中毒呼吸：呼吸深度大，但患者无呼吸困难，可平躺，有原发性代谢性酸中毒（尿毒症、糖尿病等），呼出气体有特殊气味，无心脏病证据。血液测试显示，二氧化碳的结合力显著降低，血气分析显示pH降低，二氧化碳分压升高。 　　
    （6）老年人、虚弱、肥胖和严重贫血会导致劳动呼吸困难，但没有左心衰竭的其他迹象。 　　
    (7)大量腹水、胃肠道疾病引起的严重腹胀、妊娠后期、巨大卵巢囊肿等。生端坐呼吸，但不是心脏病引起的，不能混淆。 　　
    2.鉴别诊断右心衰竭 右心衰竭需要鉴别颈静脉怒张、静脉压升高、肝大水肿、腹水、胸积液等疾病。 　　
    （1）心包积液或缩窄性心包炎：静脉压升高颈静脉充盈或愤怒、肝脏、水肿、腹水等表现与右心衰竭相似。但在过去，没有心脏病史的心脏搏动很弱，心脏的声音也很远。心包积液，心脏浊度的界限显著扩大到两侧，心脏尖锐的搏动在心脏浊度的界限内，心影随着位置的变化而变化。例如，站立或坐着时，心影呈烧瓶状，卧位时心底增宽，有奇脉，静脉压显著升高。当胸部透视时，肺野清晰，无充血。心电图显示低电压和ST-T心包积液的液性暗区可以通过改变超声心动图来显示。如果是缩小性心包炎，X蛋壳样钙化影计波摄影也有助于鉴别诊断。 　　
    (2)心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：肾源性水肿发生迅速，从眼睑、颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身水肿。水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象如高血压蛋白尿、血尿、管型尿等改变，可与心源性水肿鉴别。 
    （3）门脉性肝硬化:虽然可能有腹水和水肿，但没有心脏病史，没有心脏病体征，肺部没有湿罗音，没有颈静脉愤怒，肝颈静脉回流征阴性。可见腹壁静脉曲张和蜘蛛痣腹水较多，脾大外周水肿明显不如心脏病明显，肝功能明显变化。但心源性肝硬化也可发生在右心衰竭晚期。 　　
   (4)极度肥胖综合征(pickwickian syndrome)：患者有嗜睡、发绀、周期性发绀加重低血氧、继发性红细胞增多、右心室肥大、心力衰竭等过去病史。 　　
    （5）腔静脉综合征：当上下腔静脉肿瘤、肿大淋巴结压迫或血栓形成阻塞时，可阻塞血液回流、颈静脉愤怒、上肢或下肢水肿、肝脏等表现，类似于心力衰竭，容易误诊，但患者心脏不大，心脏无病理音，无肺充血症状和体征。X有助于识别线路检查 　　
    3.收缩和舒张功能障碍性心力衰竭的鉴别诊断 不论收缩和舒张功能障碍引起的心衰均表现为体循环和(或)肺循环淤血从症状和体征上难以区别二者。但舒张功能障碍性心衰射血分数不降低，心脏不扩大，两者可通过特殊仪器检查进行鉴别,在治疗上亦有明显差异。