异常妊娠是什么?

   异常妊娠之 妊娠剧吐

    什么是妊娠剧吐?

妊娠期少数孕妇早孕反应严重  恶心呕吐频繁  不能进食  导致营养障碍  水电解质平衡失调  威胁孕妇生命时  称为妊娠剧吐  其发生率约为  ‰左右  

    妊娠剧吐的原因是什么?

迄今尚不十分清楚  鉴于早孕反应的出现和消失恰与孕妇体内绒毛膜促性激素(HCG)值变化相吻合;多胎和葡萄胎孕妇血中HCG 值明显增高  发生妊娠剧吐者也显著增加  而在终止妊娠后  症状立即消失  均提示本症与 HCG关系密切  但症状轻重不一定和 HCG 值呈正比  有些神经系统功能不稳定  精神紧张的孕妇  妊娠剧吐多见  说明本症也可能与植物神经功能紊乱有关  

    妊娠剧吐需要做哪些检查?

(  )血液检查血常规及血球压积  以了解有无血液浓缩  有条件者可检查全血粘度和血浆粘度  血清电解质  二氧化碳结合力或血气分析以判断有无电解质紊乱及酸碱平衡失调  肝肾功能检查  包括胆红素  转氨酶  尿素氮  尿酸和肌肝等  
(  )尿液检查测定尿量  尿比重  尿酮体及尿三胆  
(  )心电图检查此项尤为重要  可及时发现有无低血钾或高血钾所致的心律失常及心肌损害  

    如何诊断妊娠剧吐?

根据病史和临床表现  诊断并不困难  首先要明确是否为妊娠  并排除葡萄胎和消化系统或神经系统等其他疾病引起的呕吐  如孕妇合并急性病毒性肝炎  胃肠炎  胰腺炎  脑膜炎  尿毒症等  尤其是胃癌  胰腺癌等恶性肿瘤虽属罕见并发症  但一旦漏诊  将贻误患者生命  也应予以考虑  

    妊娠剧吐要如何治疗?

对妊娠剧吐患者  应该住院治疗  

(  )禁食  ~  日  每日静脉滴注葡萄糖液和葡萄糖盐水共        ml  但需根据患者体重酌情增减  同时应根据化验结果决定补充电解质和碳酸氢钠溶液的剂量  输液中加入维生素C及B    每日尿量至少应达到        ml  贫血严重或营养不良者  也可输血或静脉滴注复方氨基酸      ml  尿酮体阳性者应适当多予葡萄糖液  在此期间  医护人员对患者的关心  安慰及鼓励是很重要的  
(  )一般经上述治疗  ~  日后  病情多迅速好转  呕吐停止后  可以少量多次进食及口服多种维生素  同时输液量可逐日递减至停止静脉补液  输液期间及停止补液以后  必须每日查尿酮体早晚各一次  阳性者恢复原量输液  若效果不佳包括复发病例  可用氢化可的松      ~      mg加入  %葡萄糖液内缓慢静滴(皮质激素在人类应用尚无致畸报告)  同时进行静脉高营养疗法  每  ~  日监测体重以判断疗效  
(  )若剧吐后出现青紫窒息  应考虑是否有胃液吸入综合征;若剧吐后出现胸痛  呕血  应考虑是否有 Mallory-Weiss 综合征  即由于剧吐引起的食管和胃交界处粘膜破裂出血  该征必须紧急手术治疗  
(  )经上述治疗  若病情不见好转  而出现
①体温增高达    ℃以上  卧床时心率每分钟超过      次;
②出现持续性黄疸和/或蛋白尿  肝肾功能严重受损者;
③有多发性周围神经炎及中枢神经病变经治疗后不见好转者;
④有颅内或眼底出血经治疗后不见好转者  应考虑终止妊娠  

异常妊娠之流产

    什么是流产?

妊娠不足    周  胎儿体重小于        g而终止者  称为流产  流产发生于妊娠    周前者称早期流产  发生在妊娠    周至不足    周者称晚期流产  前者较为多见  流产又分为自然流产和人工流产  本节内容仅限于自然流产  其发生率约占全部妊娠的    %左右  有些医学发达国家和地区  将妊娠不足    周  胎儿体重小于      g终止者称为流产  妊娠已满    周  不足    周终止  体重      ~        g的胎儿称为有生机儿  

    流产的原因是什么?

流产的原因较复杂  自然流产的胚胎和胎儿    %伴有形态上的异常    /  有染色体的异常  大多数是由于母体环境因素和胚胎内敏感的遗传物质之间相互影响的结果  还有很多病例发生流产的病因不明  

其一  染色体异常通过对自然流产胚胎的检验  发现    ~    %有染色体异常  多发生在早期妊娠  以及产母年龄过小或过大者      %的染色体异常流产有三种类型  即三体型        X异常及多倍体  可能与其双亲的染色体异常有关  亦可能双方染色体都正常  而在其配子形成时的减数分裂过程中  或胚胎发育早期的有丝分裂过程中  染色体的组合发生差错  导致数目异常或结构异常  流产时妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎  

其二  母体因素
(  )母体患有严重中毒性感染疾病  如肺炎或伤寒  高热和细菌毒素对胚胎有致命的影响  
(  )病毒感染母体感染风疹  生殖道疱疹  巨细胞病毒等疾病  病毒可通过胎盘传染胚胎及胎儿  
(  )孕妇服用某些细胞毒素药物  能使胎儿发生异常  服用避孕药  个月内妊娠时  胚胎组织结构紊乱明显增加  出现形态异常  
(  )母体内分泌功能失调黄体功能不足  甲状腺功能低下者往往影响蜕膜  胎盘  或胚胎发育不良而流产  
(  )生殖器官疾病孕妇因先天性子宫异常(如纵膈子宫及子宫发育不良)  复发性子宫肌瘤  影响胎儿的生长发育导致流产  宫颈内口松弛或损伤  妊娠时胎膜破裂发生晚期流产  
(  )创伤妊娠期外伤或施行卵巢肿瘤和阑尾手术等  特别是在妊娠早期  可刺激子宫收缩引起流产  

其三  胎盘内分泌功能不足  妊娠  周后  胎盘逐渐成为产生孕激素  bHGG  HPL及雌激素的主要场所  早孕时  当卵巢妊娠黄体的功能逐渐为胎盘所代替而胎盘内分泌功能不足  上述激素值下降  妊娠将难以继续  

其四  免疫因素妊娠犹如同种移植  母儿免疫系统相互影响  若互不适应  则可引起排斥而致流产  母体有抗精抗体则多为早期流产  如母子Rh血型不合  ABO血型不合  可引起死胎  多为晚期流产  

其五  外界不良因素某些有害的化学物质(如铅  有机汞  镉  DDT  酒精及烟草等)和物理因素(如噪音  放射线  高温等)  可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害而流产  

    流产的病理表现有哪些?

早期流产时胚胎先停止发育  绒毛分泌雌  孕激素减少  底蜕膜血管形成血栓  发生坏死  出血  绒毛与蜕膜层剥离  已剥离的胚胎组织如同异物  引起子宫收缩而被排出  妊娠  周内  胎盘绒毛发育尚不成熟  与子宫蜕膜联系还不牢固  流产时妊娠产物多可完全剥离而排出  出血不多  在妊娠  ~    周  胎盘绒毛发育繁盛  深植蜕膜中  发生流产时  胎盘往往不易完整剥离排出  残留宫腔内影响子宫收缩  出血较多  妊娠    周后  胎盘已完全形成  流产过程与足月分娩相似  一般胎儿死亡后两周内自然排出  但少数情况下  胎儿已死  绒毛与蜕膜之间逐渐被血液浸润  羊水被吸收  胎囊被凝固的血块包围  稽留于宫内  发生反复的出血  

    何如诊断流产?

其一  流产的主要症状是什么?

流产为停经后出现阴道流血及腹痛  根据流产过程的不同阶段  临床上将流产分为下列几类  即流产的发展过程  简示如下: 继续妊娠先兆流产完全流产 难免流产 不全流产各类流产除具有上述主要症状外  临床过程尚存在差异  

(  )先兆流产 是流产的初期阶段  停经后出现少量阴道流血  有时伴有轻微下腹痛  检查时子宫颈口未开  羊膜囊未破  子宫与停经月份相符  仍有可能继续妊娠  
(  )难免流产由先兆流产发展而来  继续妊娠已不可能  阴道出血量超过月经量  下腹阵发性剧痛或出现阴道流水(胎膜已破)  检查宫颈口已开大  有时可见羊水流出  胚胎组织或胎囊堵塞宫口  子宫大小与停经月份相符或略小  
(  )不全流产 胎儿已排出  部分或全部胎盘潴留在子宫腔内  影响子宫收缩  以致阴道出血不止  大量出血时可引起休克  检查时可见已扩张的宫颈口内不断有血液流出  部分妊娠产物堵塞于宫口或已排于阴道内  子宫小于停经月份  
(  )完全流产通过先兆和难免流产过程  胎儿  胎盘已完全排出  阴道出血逐渐减少  腹痛随之消失  检查时子宫颈口已关闭  子宫大小基本正常  

其二  流产中的特殊问题有哪些?

(  )稽留流产:又称过期流产  指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者  孕妇通常曾有先兆流产症状  此后子宫不再长大  反渐缩小  至妊娠中期  无胎动  检查宫颈口未开  子宫小于停经月份  质地不软  如死胎长期稽留于子宫内  胎盘组织机化  与子宫壁紧密粘连不易完全剥离  流产时可出现大量出血  偶而发生胎盘自溶产生凝血活酶  进入血循环引起DIC  
(  )习惯性流产:指自然流产连续发生  次或  次以上者  每次流产多发生于同一妊娠月份  临床症状与一般流产相同  早期习惯性流产的原因常为染色体异常  内分泌功能不足  晚期最常见的原因为宫颈内口松弛  子宫畸形及子宫肌瘤  
(  )流产感染:各型流产均可并发感染  最多发生于不全流产  宫腔内胎盘组织残留  手术时无菌操作不严或非法堕胎及流产症状出现后仍有性交等均可引起感染  感染可局限于子宫腔  亦可蔓延至盆腔  检查体温升高  脉搏增快  阴道分泌物有臭味  子宫及附件有明显压痛  严重时并发腹膜炎  败血症  甚至引起感染性休克  危及生命  

其三  流产都涉及哪些辅助检查?

(  )妊娠试验采用酶联免疫法测定尿内HCG  对诊断妊娠有意义  放射免疫法定量测定血HCG含量  可以进一步了解流产的预后  
(  )B型超声检查根据B型超声检查显示妊娠囊的有无和形态  有无胎心和胎动  判断流产的类型并指导正确的治疗方法  
(  )其他激素测定主要有HPL  E  及孕二醇等的测定  可以协助判断妊娠是否能继续或需终止  

其四  流产需要和那些疾病相鉴别?

可以通过临床症状和检查可以和功能失调性子宫出血  输卵管妊娠  葡萄胎及子宫肌瘤进行鉴别  

    应该如何治疗流产?

流产为妇产科常见病  治疗分保胎及清除宫腔两方面  

其一  保胎适用于先兆流产或习惯性流产者  估计胚胎尚存活  有可能继续妊娠  
(  )卧床休息  禁止性生活  减少不必要的阴道检查  
(  )安定情绪  给予心理治疗和适当的镇静药物  如鲁米那        克  每日三次  或利眠宁    毫克  每日三次  
(  )内分泌治疗黄体功能不足者  肌肉注射黄体酮    mg  每日一次  可连续  ~    天  维生素E    mg  每日一次  甲状腺功能低下者  可服甲状腺素片        ~        g  每日  ~  次  
(  )腹痛剧烈者  用杜冷丁    mg肌肉注射  或舒喘宁  mg  每日  ~  次  经上述治疗二周后  阴道出血不止或增多  腹痛加重  应当停止保胎  检查妊娠能否继续  

其二  清除宫腔难免流产  不全流产及稽留流产时  妊娠已不能继续  应及时清除宫腔以防止出血  感染和凝血功能障碍  
(  )难免流产早期难免流产应及时清宫  并将刮出物送病检  晚期难免流产  因子宫较大  可考虑药物引产等  如用催产素    单位加葡萄糖      ml内静脉滴注  促使子宫收缩  排除妊娠产物  其后如仍疑有组织残留宫腔内  需及时清宫  
(  )不全流产一经确诊  及时清宫  流血多有休克者应先输血输液待血压上升  情况好转立即清宫  术后给以抗生素预防感染  
(  )稽留流产因胚胎组织机化  有可能与子宫壁紧密粘连  造成刮宫困难;亦可能发生凝血机制障碍  处理前  应常规检查血常规  出凝血时间  血小板  血纤维蛋白原凝血酶原时间及  p试验等  如有异常  应先纠正  可输新鲜血及适量肝素等;如无异常  用己烯雌酚  mg  每日  次  共  日  提高子宫肌对催产素的敏感性  清宫前做好输液输血准备  有条件者  应在B超监护下刮宫  防止子宫穿孔  一次不能刮净  可于  ~  日后再次刮宫  子宫大于    孕周者  可静滴催产素  也可用利凡诺或米非司酮等进行引产  

其三  完全流产一般不需特殊处理  

其四  习惯性流产应于再次怀孕前查找流产原因  如夫妇双方染色体  血型及男方精液  女方生殖道的检查等  能纠治者积极治疗  如宫颈内口松弛者  于妊娠前作宫颈内口修补术  或于妊娠    ~    周行宫颈内口环扎术  原因不明者  可按黄体功能不足给以黄体酮治疗  每日    ~    mg肌注  直至妊娠    周或超过以往发生流产的月份  

其五  流产感染首先控制感染  再行刮宫  若流血量多  静脉注射抗生素和输血的同时  用卵圆钳将宫腔残留组织夹出  使出血减少  不可用刮匙全面刮宫  以免造成感染扩散  待感染控制后再行彻底刮宫  流产感染易引起败血症及中毒性休克  死亡率较高  应予重视  若感染严重或盆腹腔有脓肿形成时  应手术引流  甚至切除子宫  


异常妊娠之异位妊娠(宫外孕)

    什么是异位妊娠(宫外孕)?

异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床  称为异位妊娠  习称宫外孕  是妇产科常见急腹症之一  分输卵管妊娠  卵巢妊娠  腹腔妊娠及宫颈妊娠等  其中以输卵管妊娠最为常见  占异位妊娠的    %左右  其发生部位:壶腹部占    %  峡部占    %  伞部及间质部妊娠少见  异位妊娠的发生率近年有上升趋势  国外异位妊娠与正常妊娠之比由        年的  :      上升至        年的  :    ;国内由  :      ~      上升至  :    ~      

    引起异位妊娠的原因有哪些?


其一  输卵管因素
(  )慢性输卵管炎为其常见病因  如淋菌及沙眼衣原体感染常导致输卵管粘膜炎  流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎  均影响受精卵的运行  结核性输卵管炎多造成不孕  偶尔妊娠  约  /  为输卵管妊娠  
(  )输卵管发育不良  如过长  肌层发育差  憩室等或输卵管功能异常  包括蠕动  纤毛活动  上皮细胞的分泌异常等  
(  )输卵管手术后包括绝育术后瘘管或再通;或输卵管成形术  复通术后管腔狭窄  
(  )其他输卵管周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫  可影响输卵管的通畅  输卵管子宫内膜异位  致使受精卵在该处着床  宫内节育器(IUD)的使用可能致输卵管炎症或逆蠕动  若IUD避孕失败则异位妊娠机会较大  

其二  卵子因素一侧卵巢排卵  受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行  称为受精卵游走  移行时间过长  受精卵发育增大  通不过相对狭窄的输卵管腔  此外  生殖助孕技术的广泛开展  IVF-ET多个受精卵移植  着床错落  合并异位妊娠者时有报道  

    异位妊娠的病理表现有哪些?

(  )输卵管妊娠流产输卵管内膜蜕膜反应差  肌层薄  当受精卵种植在粘膜皱壁内  一定时间后  囊胚可突破包膜与管壁分离  引起出血  经伞部流入腹腔  称为输卵管妊娠流产  多见于壶腹部妊娠  发病多在妊娠  ~    周  
(  )输卵管妊娠破裂受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间  当囊胚的绒毛侵蚀输卵管肌层及浆膜层  最终穿破浆膜  形成输卵管妊娠破裂  短期内可发生大量腹腔内出血  使患者陷于急性失血性休克  
(  )陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂  反复内出血停止  胚胎死亡或吸收  盆腔血肿机化变硬与周围组织粘连  称为陈旧性宫外孕  
(  )继发腹腔妊娠输卵管妊娠胚胎排至腹腔  如尚存活  且从周围组织获得血供  则可形成继发腹腔妊娠  
(  )子宫的变化异位妊娠时  子宫增大变软  子宫内膜出现蜕膜反应  当激素分泌减少或停止时  蜕膜可以分次以碎片状或一次如三角状蜕膜管型自宫腔内剥落  从阴道排出  子宫内膜亦可呈增生期改变  有时可见Arias-Stell(A-S)反应  

    如何诊断异位妊娠?

(一)异位妊娠的临床表现有哪些?
(  )停经大部分患者都有停经史  输卵管间质部妊娠停经时间较长  约  个月左右      %~    %患者无明显停经史  
(  )腹痛为    %的患者就诊时的主要症状  大多突然发作  胚胎在输卵管内逐渐增大  使输卵管膨胀  表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感  当输卵管妊娠流产或破裂时  患者突感一侧下腹撕裂样痛  严重时伴头昏眼花  晕厥  当血液积聚于直肠子宫陷凹时  可引起下坠及排便感  血液刺激胃部引起上腹疼痛  刺激膈肌时  可引起肩胛部放射性疼痛  偶有误诊为上消化道急诊  若腹腔出血不多  疼痛可于数小时后减弱而消失  以后可以反复发作  
(  )阴道出血系子宫蜕膜剥离所致  常为不规则阴道出血  少量  深褐色  可伴有蜕膜管型或碎片排出  少数出血量较多  类似月经  
(  )晕厥与休克由于腹腔内急性大量出血而致休克  与阴道出血量不成比例  此时面色苍白  出冷汗  脉微弱而数  血压下降  
(  )腹部检查腹肌一般不紧张  下腹患侧压痛及反跳痛  内出血多时  腹部隆起  移动性浊音阳性  
(  )盆腔检查阴道内常有少量血液;宫颈轻度着色  摇举痛明显;后穹窿饱满及触痛;子宫稍大而软  内出血多时  子宫有漂浮感;子宫一侧或后方可触及肿块  触痛明显  病程较长时  血块机化  与子宫粘连  质地较硬  
(  )其他体征:贫血  内出血可致不同程度贫血;低热  血液被吸收  体温可略高  一般不超过    ℃  

(二)实验室检查妊娠试验是早期诊断异位妊娠的重要方法之一  
(  )尿酶联免疫法测定尿HCG和 bHCG  
(  )放射免疫法测定血HCD和bHCG  阳性者需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠  bHCG阴性一般可以排除异位妊娠  

(三)特殊检查
(  )超声诊断 B型超声显像亦是早期诊断异位妊娠的重要方法之一  异位妊娠的声像特点:①子宫腔内空虚  无妊娠环  ②宫旁有稠密的光点及光斑围绕即双环征  若该区查出胚芽及原始心管搏动  可诊断异位妊娠  超声检查若能结合临床表现及HCG测定  更有助于诊断  
(  )阴道后穹窿穿刺是常用的重要辅助诊断方法  用    ~    号长针头经阴道后穹窿穿刺  抽出暗红色不凝血  可诊断腹腔内有出血  
(  ) 诊断性刮宫仅适用于阴道流血量较多者  以排除宫内妊娠流产  刮出物病理检查  若未见绒毛有助于诊断异位妊娠  
(  ) 腹腔镜检查适用于早期异位妊娠  患者血液动力学状况稳定者  有助于提高异位妊娠诊断的准确性  及与原因不明的急腹症鉴别  腹腔镜下可见一侧输卵管肿大  表面紫蓝色  腹腔内无出血或少量出血  腹腔内大出血伴休克者禁作腹腔镜检查  

(四)鉴别诊断输卵管妊娠应与流产  急性输卵管炎  急性阑尾炎  黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转  刮宫后宫颈粘连阻塞  经血倒流鉴别  

异常妊娠是什么?

    异位妊娠该如何治疗?

异位妊娠一经确诊应即积极采取下述方式治疗  
    手术治疗
(  )输卵管切除术异位妊娠内出血多  休克者  在积极纠正休克的同时  迅速开腹切除患侧输卵管  控制出血  抢救生命  其他如要求同时绝育手术者  异位妊娠非手术治疗失败者  并发感染不能控制者  均可施行该手术  自体输血  在缺乏血源的情况下是有效的抢救措施之一  指征是:妊娠<    周  胎膜未破  内出血时间<    小时  血液未受污染  镜下红细胞破坏率<    %  每      ml血液加入

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