血友病乙是由什么原因引起的？

       (一)病因

       FⅨ血友病B的根本病理生理变化是缺陷和分子结构异常。

       1.FⅨ 成熟人类的结构和功能FⅨ单链糖蛋白(牛)由415个氨基酸残基组成FⅨ分子量为416氨基酸5.5万，其中约为20％在肝细胞中合成糖。FⅨ在修饰分泌过程中，释放28个氨基酸的信号肽和18个氨基酸的前肽。FⅨ是维生素K与其他维生素相比，依赖因素之一K与依赖因素相比，其氨基酸顺序与功能区结构具有惊人的相似性。N-末端开始，FⅨ四个功能区，即r-羧基谷氨酸区(G1a表皮生长因子样区)(EGF激活肽区和催化区。

       Gla维生素中有12个谷氨酸残基K在存在的情况下，羧化酶作用成为r-羧基谷氨酸，FⅨ这与钙离子连接和钙桥与磷脂表面的连接功能有关。

       EGF，区包括EGF1和EGF2，近来认为EGF1在激活FX激活肽区含有35个氨基酸残基，即丙氨酸146-精氨酸180肽段。FⅪa或FⅦa在组织因子复合物的作用下，FⅨ在精氨酸145-丙氨酸146肽键和精氨酸180-在释放上述35种氨基酸的酸性肽段时，缬氨酸181肽键的两个位点相继裂解。FXa这两个位点也可以裂解。生成的活动FⅨ称为FⅨaβ，形成N-酪氨酸末端1-轻链和精氨酸145C-缬氨酸的末端181-苏氨酸415重链，半胱氨酸轻链和重链132-二硫键连接半胱氨酸289。

       FⅨ另一种非生理激活方式，Russell蛇毒蛋白只裂解上述第二个位点，不释放肽段，也有生物活性FⅨαβ。因此，第二个位点的裂解是FⅨ激活是必不可少的，只有第一点裂解没有生物活性。催化区相当于FⅨa具有典型丝氨酸蛋白酶的催化三联体的重链FⅨ组氨酸221、天门冬氨酸269、丝氨酸365。激活因子Ⅸ(FⅨα)在辅因子FⅧa，钙离子和磷脂存在时被激活FX。

       2.FⅨ 基因和基因缺陷FⅨ基因位于X长臂末端染色体(Xq27)，基因长34kb，它包括8个外显子和7个内含子mRNA长2.8kb。血友病乙的基因缺陷已有许多报道，包括点突变、框架移位、缺失、插入和其他导致FⅨ异常的蛋白质结构和功能变化。血友病B分布在400多种基因缺陷中FⅨ各功能区，表1FⅨ1996年前，各功能区已知的不同突变数量。表2列出了一些已知的FⅨ基因突变30％上述突变发生在CPG包括二核苷酸序列C→T、G→A转换常影响精氨酸残基产生功能障碍的分子，也可产生终止密码，形成无意突变。特别感兴趣的是5′启动子区FⅨ Leiden突变，其表面血友病出生或早期儿童FⅨ：C和FⅨ：Ag都很低，但在青春后期逐渐上升到60％以上(表2)。目前认为启动子区的一些突变，转录因子的连接损坏，导致转录因子的连接FⅨ基因转录减少，青春期后雄激素可以克服转录缺陷，维持FⅨ一定水平。血友病BBm其特点是兔脑凝血活酶的凝血酶原试验(Prr)由于错义突变影响了牛脑凝血活酶的胛骨延长FⅨ蛋白质中位于180、181和182的氨基酸残基以及接近活性位点的几个残基，与牛脑凝血活酶反应异常FⅨBm变异型。

       (二)发病机制

       1.抗因子Ⅸ抗体 因子Ⅸ基因完全丧失导致严重的抗原阴性血友病B，可能导致因素Ⅸ替代治疗产生抗因子Ⅸ抗体引起。但是很难单独使用因素。Ⅸ基因的完全丧失解释了抗体的产生，因为并非所有这样的患者都有这样的反应，而且有一些抗因素Ⅸ抗体不表现所有基因丧失，如血浆中的抗因子Ⅸ基因测定的抗体仍然是阳性的。因此，可以认为是因素Ⅸ缺乏基因并不是替代抗体形成的唯一因素。相关机制需要进一步澄清。

       2.交叉反应物(CRM) 近1/3的血友病B患者表现为阳性交叉反应物质(CRM )。这类患者因素Ⅸ抗体水平正常，而因子Ⅸ由于功能低下或无功能因素的存在，活性有不同程度的降低Ⅸ分子。其机制是影响蛋白质加工的突变，γ-羧基化、脂质结合、酶原活化、底物识别和酶活性。CRM 患者用脑提取物作为血浆一期凝血酶原时间正常，用脑提取物作为血浆一期凝血酶原时间延长，称这些血友病患者为BM型(M是第一个病人的姓氏字母)。发生机制可能是突变引起的因素Ⅸ因子结构异常Ⅸ竞争性抑制作用。

       3.到目前为止，已经发现了378种点突变(包括错义突变和无义突变)。几组报道强调CPG突变热点是双核苷酸序列。CPG序列由六种精氨酸生殖基因类型中的四种组成。它是自发性点突变的重要原因。到目前为止，CPG双核苷酸编码20种因子Ⅸ序列的突变率是原预期转移率的150倍。一组51例单碱基对替换报告中有27例系列CPG双核苷酸。上述精氨酸基因型位于因子中Ⅸ蛋白质表面具有稳定蛋白质结构的作用。精氨酸突变为其他氨基酸，或精氨酸明显减少，会影响蛋白质功能，导致因素Ⅸ活性下降。

       4. 因子缺乏基因Ⅸ西雅图-1基因中外显子5和6的内源性丢失导致因子Ⅸ蛋白质被切割成相对分子质量3.6一万，从尿液中排除。Ⅸ Yemen和因子ⅨTubingen基因外显子1~3缺失，导致不同程度的缺失5′失去端序列Ⅸ Hanover缺失外显子4和5，因子Ⅸ Strasboarg有一个存在，包括外显子42.8kb缺失意味着无法编码各种缺失EGF样区Ⅸ正常抗原有30％重度血友病B的表现仍然可能出现。Ⅸ Seattle-21769位腺嘌呤核苷酸的缺失发生在移码处，改变了翻译的阅读框架，使缺失及其后续部分不被翻译，产生无活性蛋白质。外显子6和3连接处的突变使转录mRNA如果连接不当，翻译不能进行，则无因子Ⅸ抗原的产生也会导致一些错误的突变Ⅸ活性降低，如因子Ⅸ London-8(cys 336→Arg)。

       5.基因插入 基因插入也会导致血友病B，如血友病B Elsalvador即使在外显子4附近插入16.1kb导致因素的片段Ⅸ只有正常的活动1％，抗原6％。内含子6处发生的2kb插入片段和1kb片段丢失形成的突变称为血友病乙 Sydney，外周血中完全没有因子Ⅸ抗原。