外伤性脑脊液漏的治疗

       (一)治疗

       1.大多数非手术治疗 颅底骨折引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏都可以通过非手术治疗治愈。30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附。鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道，时嘱伤员不要用力咳嗽，擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行感染，或造成颅内积气，不利于破口粘连与愈合。适当投给减少脑脊液分泌的药物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺),或采用甘露醇脱水。必要时亦可行腰穿引流脑脊液，以减少或停止漏液，使漏孔得以愈合。

       2.手术疗法适应症 需要手术治疗的创伤性脑脊液漏只占2.4％。

       (1)脑脊液漏经4周以上不能自愈。

       (2)并发脑膜炎的人。

       (3)颅底骨折线较宽者。

       (4)脑脊液迟发性泄漏或复发者。

       (5)并发鼻窦炎、张力性气颅或碎骨片及异物嵌入大脑。

       3.手术方法 手术分为颅外和颅内。颅外入路主要由内眦引起。-鼻切口用肌肉填充筛窦或通过鼻中隔进入填充蝶窦。颅内入口可根据骨折行走和脑脊液泄漏情况确定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，在颅前窝找到破口，紧密缝合硬脑膜，或肌肉填充和筋膜修复。岩骨骨折引起的耳漏可根据骨折线和破口进行颞部或颅后窝手术。也可以用生物胶堵塞。

       （1）脑脊液鼻漏修复：术前必须仔细定位漏孔。确定漏口位置后，患侧或双侧额部骨瓣可行开颅。首先，通过硬脑膜外部检查，根据术前疑似部位仔细分离额窦后壁、眶顶、蝶啉或筛板区域。如果硬脑膜增厚并陷入骨折缝，应尽量靠近颅骨分离，切除漏孔，以免扩大漏口。颅骨孔处的软组织电灼后推入骨缝。如果是窦壁，则推入窦腔，然后用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂缝。然后，紧密缝合或修复硬脑膜上的孔隙。颞肌筋膜、骨膜或帽状腱膜通常用作修复片，缝合应严格改进。如果漏口较大或硬脑膜外有困难，硬脑膜可以在瓣状切开，前窝底的漏口可以通过硬脑膜直接在额叶底部找到。通常，漏孔主要位于筛板区域、额窦后壁、鞍山或鞍山旁边，偶尔也可能发生在过度气化的大部分。如果漏口较大或硬脑膜外有困难，则可以在瓣状切开硬脑膜，前窝底部可以通过硬脑膜下直接检查。然后刮掉漏口的炎性组织，用电凝止血。如果漏孔不大，可以用蘸有医用胶的肌肉片填充，然后用手术区可用的硬脑膜、镰刀、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜铺在漏口上，然后用医用胶紧紧缝合或粘紧。如果颅底骨缺损较大，则必须经过硬膜内外检查，并根据发现决定修复硬脑膜破裂和颅骨缺损。一般来说，组织片覆盖粘合硬脑膜内部破裂，然后在硬脑膜外用较大的带蒂颞肌和筋膜瓣进行修复，以提高成功率。然后将医用凝胶与骨屑或肌肉碎片混合，填补骨缺损。如果颅骨缺损与鼻窦相连，应先刮去窦内粘膜，然后用肌肉块填充窦腔，然后粘住骨孔。严密缝合伤口各层，不排水。术后应降低颅内压，并进行强抗菌治疗。常用的医用胶有氰基丙烯酸异丁酯(isobutyl 1-2-Cyanoacrylate，IBC)、氰基丙烯酸甲酯，氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond，Aron-Alpha)等。

       （2）脑脊液耳漏修复：术前必须找出耳漏的具体部位，颅内窝骨折累及鼓室盖，使脑脊液直接进入中耳腔，通过破裂耳鼓膜流入外耳道，属于迷路外耳漏；由于颅后窝骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔交通，属于迷路内耳漏。这两种手术的进入方式是不同的。颞枕骨瓣开颅术可修复颅内窝耳漏，以外耳乳突为中心作为颞部弧形皮瓣，骨瓣底部尽可能靠近颅内窝。首先，在硬膜外循岩骨前，检查鼓室盖区域是否有漏孔。若为阴性，则应改为硬脑膜下探测，不要过多地将其分离到颅内窝内，以免损伤岩大浅神经、三叉神经、脑膜中动脉和海绵窦。发现漏孔后，封堵和修复方法如上。如果是岩骨后面的骨折，这条路可以考虑颅后窝，也就是说，天幕沿着岩骨的后缘切开，注意不要损伤岩上窦和乙状窦。将天幕打开，可以检查岩骨后面的漏孔，其位置多在内听道内稍微固定。此外，不要将小脑组织和蜘蛛网粘接头皮粘合，不要放在医用。此外，这里也很难缝合。此外，这里面也很容易识别迷路后面也很难缝合。

       (3)脑脊液伤口漏(皮漏):首先要认真进行非手术治疗，大力控制感染，除伤口漏(>6cm)头皮完好无损的脑室穿刺，或对侧脑室穿刺持续引流，或腰部穿置管引流脑脊液，调整引流量，直至漏口停止溢出，不宜过多。如果伤口泄漏没有急性炎症，可以切除皮缘坏死，然后缝合整层。如有急性炎症，应清除脓液和腐烂组织，清洁消毒，继续更换敷料，使肉芽组织健康生长。急性炎症控制后，再次缝合或在肉芽表面植皮，以消除伤口，并关闭漏口。

       (二)预后

       预后好，约有85％经过1~2周的姑息治疗，上述脑脊液鼻漏和耳漏患者已痊愈。