子宫恶性中胚叶混合瘤是由什么原因引起的？

       (一)病因

       近年来，一些学者认为，恶性中胚叶混合瘤的组织来源于子宫内膜的原始间质细胞，具有中胚叶组织多向分化的潜力，可分为上皮和间叶组织。因此，子宫内膜不仅可以发生腺癌、内膜间质肉瘤、纤维肉瘤等简单的上皮恶性肿瘤，还可以发生恶性上皮成分（癌症）和恶性间叶成分（肉瘤），混合肿瘤是恶性中胚叶混合瘤。

       (二)发病机制

       恶性子宫中胚叶混合瘤来自子宫mullerian具有多潜能分化倾向的上皮，

       1.大体特征

       (1)肿瘤从内膜生长，形成基底较宽的息肉状肿瘤，表面光滑或糜烂溃疡，质软，表面光滑，可伴有溃疡。

       (2)切面呈淡红色，像生鱼，常伴有灰黄色坏死灶和深红色出血区，或充满液体的小囊腔。如果有异源成分，可能会有砾石感或骨样硬区。

       (3)肿瘤有不同程度的侵入肌肉，可侵入深肌层。

       2.镜下特征

       (1)癌症与肉瘤混合(图1)。

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       癌肉瘤(图2)来自同源复合肿瘤或组合肿瘤，约占宫体癌的比例1.2％，多见于老年，可发生于放射治疗后。

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       一般：肿瘤较大，多蒂息肉进入宫腔，也可突出阴道，肿瘤柔软，切面灰黄色，早期肌肉层或淋巴管，迅速累及小骨盆组织器官，腹膜和纵向淋巴结转移较早，易发生肺、肝转移，预后较差。但同源性较异源性Mullerian管混合瘤预后较好。

       组织学:同源性癌肉瘤，含有管状或条状癌细胞，被不同分化程度的肉瘤样间质细胞包围。癌样腺体或腺泡状、乳头状，有时伴有鳞状。肉瘤类似于间质肉瘤，主要是梭形细胞，有些细胞可以多形，偶尔可以看到肌母细胞分化的特征。

       (2)癌症的主要成分是腺癌和鳞状腺癌，绝大多数是腺癌(95％)，主要是子宫内膜腺癌，少数是透明细胞癌、浆液性或粘液性腺癌，少数是鳞状腺癌(5％)，与腺癌混合。

       恶性中胚层混合瘤(图3)。

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       （3）肉瘤成分具有同源性和异源性。同源性肉瘤是典型的梭形细胞肉瘤。除梭形细胞肉瘤外，异源性肉瘤还含有横纹肌瘤(横纹肌母细胞)、成骨肉瘤(瘤性骨)、软骨肉瘤(瘤性软骨)或脂肪肉瘤，也可含有神经胶质成分，可混合；由于肿瘤中各种组织的数量不同，分化程度不同，形成的组织图像复杂多样。

       恶性中胚层混合瘤(图4)(Combination tumor)，肉瘤成分具有明显的异似于低分化间质细胞，包括软骨母细胞、骨母细胞、横纹肌母细胞、脂肪母细胞和神经节细胞。粘液变性很常见，EM可以证实，原始间叶组织的不同分化阶段来自多潜力Mullerian上皮。免疫组化表明，间叶组织成分含有上皮标记的抗原，支持间叶组织的上皮分化特征。上皮分化形式多样，如乳头状、腺状或输卵管上皮，甚至含有砂粒。

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       偶尔，息肉状肿瘤和乳头状腺纤维瘤息肉状肿瘤和乳头状腺纤维瘤。放疗后的患者多为异源性恶性中胚叶混合瘤，肿瘤转移快，癌症成分转移多，两种以上成分同时转移。

       (4)肿瘤可侵入肌层，宫旁及盆腔血管可有肿瘤栓。

       (5)ER(雌激素受体)，PR(孕酮受体):ER和PR阳性率分别为25％～51％。

       3.转移 恶性子宫中胚叶混合瘤的转移特征是通过淋巴或直接扩散到盆腔和腹腔器官。据报道，恶性中胚叶混合瘤第一次手术时，盆腔淋巴结转移约占1/3，腹主动脉旁淋巴结转移约占1/6。有些病例有盆腔和腹腔器官转移，常侵犯大网膜、腹膜、肠道表面、直肠和膀胱，类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。

       美国GOG对301例临床Ⅰ/Ⅱ分析发现，167例子宫恶性中胚叶混合瘤为同源性，其中淋巴结转移率为15％，134例如，淋巴结转移率为异源性21％，大网膜转移率5％，附件转移5％～12％，腹细胞学阳性率15％～27％。术中肉眼观察肿瘤局限于子宫，术后病理镜下可发现19％淋巴结转移到盆腔或腹主动脉旁。

       4.临床分期 多数学者主张将FIGO子宫内膜癌的分期规定作为子宫肉瘤的分期规定。国际妇产科联盟(FIGO)根据规定，子宫内膜癌在1989年10月前按1971年的规定进行临床分期，单纯放疗不能手术的，或者1971年临床分期(表1)仍在放疗后进行。

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       病理分期手术FIGO1988年10月推荐子宫内膜癌手术-病理分期法(表2)。

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       (1)分期规定:

       ①由于子宫内膜癌已经分期进行了手术，以前使用的分段诊断刮痕被区分Ⅰ期或Ⅱ期法不再应用。

       ②少数病人开始选用放疗，仍使用1971年FIGO临床分期，但应注明。

       ③肌层厚度应与癌症侵犯的深度一起测量。

       组织病理学分类：

       G1：非鳞状或桑椹状实性生长类型≤5％。

       G2：非鳞状或非桑椹状实性生长类型占6％～50％。

       G3：非鳞状或非桑椹状实性生长类型>50％。

       (2)病理分类注意事项:

       ①注意核不典型性。如果与结构分类不一致，则应进行分类G1或G2提高一级。

       ②首先要考虑浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌的分类。

       ③鳞状腺癌应根据腺体成分的核分类进行分级。

       临床上经常发现，许多患者的临床分期付款与肿瘤在手术过程中的扩散和转移范围不一致。临床分期付款通常比实际分期付款早。Ⅰ约有期患者32.0％～64.0％低估分期付款，甚至远处转移，明显影响预后。外国学者根据临床分期付款和手术病理分期付款，对35例恶性米勒管混合瘤患者进行分期付款(FIGO病理分期)和proposed病理分期(在FIGO在病理分期的基础上，如果子宫肌层的血管或淋巴管中有肿瘤浸润，分期改善1期或1亚期，发现临床分期为Ⅰ期的21例，按FIGO病理分期减少为9例，其余12例肿瘤扩散超过Ⅰ期范围。按proposed病理分期，其Ⅰ期减为4例。比较三种分期法，Ⅰ两年生存率分别为33.0％(临床分期)，56.0％(FIGO病理分期)和75.0％(proposed病理分期)，其Ⅰ生存率的提高表明分期付款更准确。子宫肉瘤2年内死亡率与早晚差异较大，按临床分期Ⅰ、Ⅱ死亡率死亡率为73.0％，Ⅲ、Ⅳ期为100％(P>0.05)，差异不显著。若按手术病理分期，Ⅰ、Ⅱ死亡率死亡率为57.0％，Ⅲ、Ⅳ期为100％(P