小肠瘘是由什么原因引起的？

       小肠瘘的病因很多，大致可分为手术、损伤、疾病和先天性。大部分是手术引起的。

       (一)手术引起的 手术是小肠瘘最常见的原因。西安医学院王邻等报告1957～1983小肠瘘82例95.1％术后发生。Roback高位小肠瘘55例，1例Crohn术后发生并发肠援外。术后肠瘘的原因多种多样。

       （1）胃肠道吻合性口腔泄漏：是肠瘘的常见原因。许多吻合性口腔泄漏是由于操作技术上的缺点。例如，两端胃肠管径差异过大，对合不均匀，孔隙大；吻合口吻合过密或过疏；吻合口供应不足或张力过高；吻合部肠壁水肿、疤痕或癌症浸润。术后吻合口远端肠梗阻或近侧胃肠减压也是吻合口瘘的原因。

       （2）十二指肠瘘：由于只有部分腹膜覆盖，十二指肠在吻合或缝合后容易发生瘘管。根据瘘管发生在残余缝合闭合处或肠壁切割缝合处，可分为端瘘和侧瘘，其中侧瘘失去的肠液更严重，预后更差。端瘘主要发生在胃切除术后，或由于残余端有疤痕组织，或由于血液供应不足，或由于缝合操作不当，如内翻过多、张力过高等。大部分侧瘘是由十二指肠奥迪括约肌切割形成的，或由于切割缝合过程中的遗漏，或由于十二指肠前壁纵切术后的横向张力过高而泄漏；也可发生在右肾切除术或右结肠手术中。

       （3）手术损伤：如果腹部手术表现不良或肠粘连广泛，或由于缺乏经验和粗糙的动作，肠壁或其血液供应可能会受到损害，导致肠瘘。应特别注意广泛的肠粘连手术。

       （4）术后遗留纱布等异物或引流管、钢丝缝线放置不当:腹腔遗留纱布多导致肠穿破和腹脓肿、脓肿或自行穿破切口，或术后引流形成瘘管。腹部手术后，引流管放置不当(管道太硬，导管压在肠壁上)会压迫和磨损肠壁，形成瘘管。术后腹壁盲目戳伤放入引流管时，要小心轻柔，避免损伤。此外，腹腔引流管负压吸引可能吸收肠壁，导致肠壁缺血坏死穿孔，应避免。如有必要继续负压吸引，应使用双套管引流。为了减少张力，最好将钢丝缝线放在腹膜外，否则肠瘘会发生在肠壁过度胀气时。

       （2）创伤 腹部尖锐或钝性创伤可能会损害肠道并形成肠瘘。特别是腹膜后的一些十二指肠，由于固定而容易受到挤压和损伤。肠穿破一般进入游离腹腔，引起弥漫性腹膜炎；腹膜脓肿形成后壁穿破，可进入游离腹腔。

       有报道称，针灸治疗会导致肠瘘。放也可能损伤肠壁并导致瘘管。

       (3)小肠瘘 急性阑尾炎穿孔后常形成阑尾周围脓肿，引流后常形成阑尾残端瘘。炎性肠病如Crohn肠穿破和肠瘘可由疾病、肠结核和肠肿瘤组成。Crohn炎症性疾病，如疾病和腹腔脓肿，也可导致不同肠段的内瘘。另一种常见的内瘘是胆囊或胆管和肠段之间的内瘘。当胆囊因炎症与十二指肠粘连时，胆囊内结石会压迫胆囊粘连，导致缺血和坏死，然后成为内瘘（胆囊十二指肠瘘）。胆囊瘘也可以进入胃或结肠。十二指肠球溃疡也可与胆囊或胆管十二指肠瘘合并。急性坏死性胰腺炎也可破裂进入肠道，形成肠瘘。

       (4)先天性异常 卵黄管未闭可引起先天性脐肠瘘。

       小肠瘘引起的病理生理可因瘘管的高度而异。一般来说，高位肠瘘的生理干扰较低。大致有以下病理生理变化。

       (一)失水和电解质、酸硷平衡的紊乱 成年人每日胃肠道分泌液量估计为7000～10，000ml，大部分在最近的回肠和结肠中重新吸收。因此，十二指肠和空肠上部的高小肠瘘每天都会失去更多的肠液，高达7000ml。因此，如果不及时补充，很快就会导致脱水、低血容量、周围循环衰竭和休克。

       在大量失水的同时，电解质仍然丢失，这取决于瘘管的位置。如果胃液主要丢失，则电解质丢失H+和Cl主要是肠液损失。Na+、K+和HCO3主要是小肠瘘可以每天丢失。NaCl2～40g。由于电解质的流失必然会影响酸碱平衡，大量碱性肠液的流失往往会导致代谢性酸中毒。

       低位肠瘘的水和电解质损失较少。例如，回肠远段瘘的日失液量仅为200ml很少造成严重的生理干扰。

       高位小肠与结肠间的内瘘将一长段具有重要消化吸收功能的肠段短路，可产生严重腹泻，同样可引起严重的水电解质紊乱和营养障碍。

       (2)感染 少数小肠瘘是由于手术引流处不愈合而形成的，如十二指肠或空肠造口不愈合；其他一些瘘管是通过粘连的两个空腔器官之间逐渐形成的；这些瘘管在形成过程中不伴有明显的局部或全身感染。但大多数瘘管并发局限性或弥漫性腹膜炎，并发脓肿，单个或多个。患者有发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、纳差、腹泻或无排便、消瘦、中毒症状，甚至败血症、休克、死亡等胃肠功能障碍；饼发应激性溃疡、消化道出血、中毒性肝炎，ARDS，肾衰竭等。

       (3)营养不良 随着肠液的流失，仍有大量消化酶和蛋白质的流失，消化吸收功能受损，导致负氮平衡、维生素缺乏、患者体重急剧减轻、贫血、低蛋白血症，甚至恶液的形成。

       （4）瘘管周围的皮肤侵蚀 由于消化液的长期侵蚀，瘘管周围的皮肤很容易侵蚀，患者抱怨剧烈的疼痛。特别是，高水平的肠瘘含有丰富的消化酶，更容易造成皮肤损伤。腹瘘旁的肉芽组织也会受到消化液的腐蚀而出血。

       (二)发病机制

       1.病理生理 小肠瘘的局部损伤和全身影响受到许多因素的影响，其中最重要的影响因素是瘘管的位置、流量和排水的光滑度。小肠瘘发生后，身体可能会发生以下一系列的病理生理变化。

       (1)体液、电解质紊乱和酸碱失衡:成年人每天胃肠道分泌量为7000～8000ml，大部分在回肠和近端结肠中被重新吸收。因此，十二指肠和空肠上部的高小肠瘘患者每天会失去大量的肠液，高达数千毫升。因此，如果患者未能及时适当补充，很快就会出现明显的脱水和酸碱失衡，严重者可导致周围循环和肾功能衰竭、低血容量休克，甚至死亡。

       在失去大量水的同时，仍有电解质的损失，具体视瘘部位不同。如果胃液主要丢失，则电解质丢失H+和Cl-主要是肠液损失，主要是肠液损失Na+、K+和HCO3-大部分。电解质的流失必然会影响酸碱平衡。大量碱性肠液的流失会导致代谢性酸中毒，如主要流失酸性胃液会导致低钾碱中毒。

       低水平小肠瘘的水和电解质损失较少。例如，远端回肠瘘每天的失液量仅为200ml左右，很少引起严重的生理紊乱，对全身影响不大，适当补充后多能保持平衡。

       高位小肠与结肠之间的内瘘会使长期肠段具有重要的消化吸收功能，导致严重的腹泻、水、电解质失衡和营养障碍。

       (2)感染:肠瘘发生后，肠内容物流入腹腔，常引起急性弥漫性腹膜炎。如果不及时引流，会导致中毒性休克，甚至在短时间内死亡。如果瘘管位置低，瘘管小，流量低，首先会引起局限性腹膜炎，然后发展为腹部脓肿，脓肿破裂后会形成肠外瘘。如果引流不及时或不通畅，感染会继续加重，发展为败血症。还可伴有应激性溃疡出血、肝功能受损、ARDS以及多器官衰竭。腹膜炎和腹脓肿是肠瘘早期最重要的病理损伤。早期发现和及时有效的排水非常重要，可以中断其发展，为下一步治疗提供有利条件。

       （3）营养不良：由于瘘液中大量消化酶的丢失，不仅严重损害了肠道的消化吸收功能，而且还失去了大量的蛋白质。同时，肠瘘患者往往不能进食，不可避免地导致明显的负氮平衡，不同程度的营养不良。患者体重急剧下降、贫血、低蛋白血症、器官萎缩。不仅伤口愈合不良，而且由于免疫功能低下而发生严重感染。过度消费最终会导致严重的疾病和死亡。这种变化突出了高小肠瘘和低瘘。

       (4)瘘口周围皮肤糜烂：受消化液中酶的消化腐蚀，瘘口周围皮肤常出现潮红和不同程度的糜烂。其范围逐渐扩大，难以控制和治疗，且疼痛剧烈难忍。低位小肠瘘瘘口周围皮肤亦可发生湿疹和皮炎，或发生疖肿及蜂窝织炎等软组织感染。

       （5）肠瘘本身的病理变化：肠瘘的发展和变化总是与肠瘘所在部位的肠管和邻近组织的病理状况密切相关。在早期，肠瘘附近的肠道经常出现水肿和炎症，并经常伴有相应的动力障碍，导致肠道内容物的滞留和肠道压力的增加，使瘘管继续增加，瘘管液也增加。引流、抗感染等治疗后，肠壁及周围组织的炎症和水肿逐渐消退，肠道通畅性恢复，瘘管减少，流出开始减少。肠瘘周围粘连，肉芽组织增生形成管状瘘，最后由肉芽组织填充，形成纤维疤痕愈合。这是小肠瘘从小到大的过程，经过适当的处理，最终愈合的过程。

       有些瘘管不能自然愈合，需要进一步的手术治疗。为便于指导临床治疗，整个病理过程可分为三个阶段：

       第一阶段：从肠瘘到病情稳定，一般为2～3周。本阶段的主要矛盾是腹膜炎、腹脓肿和大量肠液流失引起的水和电解质失衡。在治疗中，应对上述矛盾采取积极有效的措施，努力尽快稳定病情。

       第二阶段：腹膜炎已得到控制，脓肿已被排出，肠液流失开始减少，病情相对稳定。随着病期的延长，营养问题将成为主要矛盾。减少肠液流失、补充营养、促进肠瘘缩小和伤口愈合应处于重要地位。如果这个阶段旷日持久，其他并发症仍然可能发生，甚至导致病人衰竭和死亡。

       第三阶段：全身情况从稳定转向好转，体重开始增加，瘘口局部随着肉芽组织的增生和瘢痕的形成而逐渐缩小，大部分管状瘘可自行闭合。不能自行闭合的管状瘘以及唇状瘘，也具备了进行手术修补的条件，经过必要的准备可择期进行手术治疗。

       2. 肠瘘的分类可以从不同的角度进行，常用的分类方法如下：

       (1)根据病因分类:可分为损伤性、炎症性和肿瘤性。

       （2）根据解剖部位进行分类：根据瘘管的原始部位进行命名。如十二指肠瘘、空肠瘘、回肠瘘、结肠瘘等。有人将十二指肠及十二指肠悬韧带以下100cm范围内的肠瘘称为高小肠瘘，远端回肠瘘称为低小肠瘘。该分类主要关注水和电解质失衡的性质和程度，以便于指导临床治疗。

       （3）根据肠瘘与皮肤的连接情况，可分为间接性（也称为复杂性）和直接性（也称为简单性）。一般来说，在瘘管的初始阶段，大多数是间接的肠瘘，肠内容物聚集在腹腔的某个部位，间接引流到腹部，对患者的危害最大。

       （4）根据瘘管的形状进行分类：可分为唇瘘和管瘘。前者是指肠粘膜的外翻和皮肤周围的唇形。这种瘘管不能自行愈合。后者不是。这一分类对治疗具有一定的指导意义。

       (5)根据肠瘘发生在肠管侧面或断端分类:可分为侧瘘和端瘘。侧瘘失去的肠液严重，预后差。

       (6)根据空腹时间24h内经瘘的流出分类：可分为高流量和低流量。24h内经瘘口流出1000ml上述肠液称为高流量肠瘘。

       （7）根据瘘管的数量进行分类：可分为单发性和多发性。这些分类是从某一方面提出的，其目的是估计瘘管的各个方面，以便指导临床治疗。因此，当肠瘘发生时，经过一段时间的紧急治疗后，应尽可能对肠瘘进行定性、定位和定量诊断，综合上述分类，做出综合判断，以便更好地安排治疗计划。