妊娠合并肺结核的治疗

       (一)治疗

       确诊妊娠合并肺结核后，应咨询呼吸科医生。

       1.加强产前保健：大多数患者在怀孕前都有明确的诊断和及时的治疗，怀孕可以取得良好的结果，如健康教育和怀孕保健的重要性没有得到广泛关注，一些重度肺结核患者，一旦怀孕可能会产生不良后果。

       2.一般治疗 及时治疗妊娠呕吐，注意营养补充，给予高蛋白和多种维生素食物，肺结核活动应卧床休息，保持房间通风，阳光充足。

       3..抗结核药物治疗 与非孕期结核病基本相同，但应选择对胎儿影响较小的药物。例如，链霉素本身可以通过胎盘，怀孕期间应尽量不要使用。目前，肺结核的治疗方法主要是由美国疾病预防控制中心和胸科协会推荐的。2～4总疗程为种药联用6～9一个月。药物的数量可以根据结核菌的耐药性进行调整。以下因素可以提高治疗效果：适当的药物剂量；多种药物联合使用；足够的疗程。药物可以每天给药，也可以间歇给药，或者两种方法交替给药。根据患者的依从性，可以采用不同的给药方法。密切监督依从性差的患者，每周使用2～3次给药可以提高患者的依从性，从而改善患者的预后。近年来，固定剂量的复合剂问世，便于临床监督，对提高患者的药物依从性有很大帮助。治疗结核病的药物很多，但不同的抗结核病药物对孕妇有好的一面，但也有坏的一面。常用的一线抗结核病药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。异烟肼可用于治疗先天性结核病10～15mg/(kg·d)，利福平10～20mg/(kg·d)，和吡嗪酰胺15～30mg/(kg·d)。如有耐药性，可使用乙胺丁醇15～25mg/(kg·d)或链霉素20～30mg/(kg·d)。但使用链霉素时要注意其神经毒性。

       （1）异烟肼：是最早使用的有效抗结核病药物。可口服，胃肠道吸收良好，价格低廉。药物可以在全身各种体腔和体液中保持较高的浓度，甚至可以杀死奶酪病变中的细菌。最常见的副作用是肝毒性，即药物性肝炎。此外，一些患者表现为外周神经损伤、副作用及其干扰维生素B6(吡哆醇)合成有关。少数中枢神经系统症状，如癫痫发作。异烟肼虽然可以穿过胎盘或乳汁，但还没有发现致畸作用，所以可以在怀孕期间甚至怀孕早期使用。为了预防上述副作用，上述副作用B6。据报道，使用异烟肼的孕妇新生儿癫痫发病率较高，但使用维生素B6可减少新生儿癫痫的发生。

       (2)利福平:是一种口服杀菌剂，也能被胃肠道吸收，吸收后可分布到全身组织和细胞。其作用机制是抑制结核菌DNA依赖性RNA多聚酶的副作用是药物性肝炎、恶心呕吐、皮肤过敏、发烧反应、紫癜和血小板减少。从其作用机制可以看出，利福平可能对胎儿有潜在的副作用，并可能增加先天性畸形的发生率，但临床研究尚未证实该药物会增加出生缺陷。此外，利福平是一种P450氧化系统的强力调节剂，可使多种药物在体内加速降解。因此在使用其他药物时应注意相互作用，以免引起其他药物疗效下降。

       (3)乙胺丁醇:也是毒性低、吸收好的抗结核药，剂量小(15mg/kg)即起到抑菌作用，剂量大(25mg/kg)它有杀菌作用。其真正的药理作用尚不清楚。其主要副作用是可能引起视神经炎，表现为视力模糊、中枢视力缺陷和红绿色盲。这种副作用随着剂量的增加和用药时间的延长而加重。动物实验表明，乙胺丁醇可致畸，但人类使用的剂量尚未发现增加出生缺陷的报道。

       （4）吡嗪酰胺：是20世纪50年代开发的治疗结核病的有效药物。口服吸收良好，小剂量具有抑菌作用，大剂量具有杀菌作用，在酸性环境中发挥最佳作用，可自由进入细胞，杀死细胞内的细菌，从肾脏排泄。虽然吡嗪酰胺具有肝毒性，但与利福平和异烟肼一起使用并不会增加肝功能异常的发生率。此外，该药物可以增加血液中的尿酸浓度，抑制肾脏尿酸的排泄，因此长期使用可能并发痛风，但一般不需要停止使用。胸科协会和疾病预防控制中心推荐这种药物作为非孕妇抗结核病的一线药物。由于没有关于胎儿致畸的信息，一些学者不推荐妊娠结核病，但许多医生仍然使用吡嗪酰胺作为妊娠结核病，也没有发现对胎儿有副作用。

       （5）其他抗结核病药物：氨基水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卷曲霉素、链霉素、卡那霉素等，由于胎儿副作用大，患者耐受性差，在怀孕期间不常规使用。有些药物具有抗结核作用，仅用于严重耐药患者，如阿齐霉素、阿米卡星、氯法齐明（氯苯命嗪）、环丝氨酸等。

       若简单PPD阳性胸片检查未见肺部异常，且PPD如果阳性超过2年，则无需药物治疗，但仍应定期随访。如果阳性超过2年，则无需药物治疗。PPD异烟肼阳性不到两年，应产后使用300mg，1次/d，连续6个月PPD阳性，虽然没有临床症状，但如果是一样的话X线胸片提示异常，异烟肼可使用一年。

       4.很少使用手术治疗 。一般认为，如果肺病变适合手术，孕妇不是禁忌，但应严格掌握手术指征，仅限于病变局限性、反复咯血或肺结核肿瘤、空洞保守治疗无效，考虑手术治疗对母子有利。

       手术时间应在怀孕期间进行16～28周内。手术方法应根据病变的程度和范围确定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或单侧肺切除。一些学者认为，在怀孕期间或怀孕前进行胸部手术并不影响本次或未来的怀孕，其分娩过程、分娩和婴儿预后与未接受手术的人没有显著差异。

       5.产科处理

       （1）妊娠治疗：所有能怀孕的人都必须同时进行抗结核治疗和妊娠保健。严重患者应在结核病疗养院或家中进行妊娠保健检查，特别注意精神安慰和鼓励，消除意识形态负担，有利于预防高血压等妊娠并发症。

       （2）分娩治疗：分娩过程开始更加注重热能的供应和休息，防止热能供应不足或精神紧张引起的收缩和疲劳。第二个分娩过程主要需要产钳或胎头吸引器来帮助分娩，以避免过度疲劳加重疾病。如果需要剖宫产，最好进行硬膜外麻醉。产后注意出血感染。

       (3)产褥期的处理：对于活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养，并积极防治产褥期感染。新生儿应与患母隔离，并及时接种卡介苗。如果产妇为播散性肺结核患者，则其婴儿需用INH每日15～20mg/kg，持续一年；如果结核菌素皮肤试验和胸片呈阴性，则可使用卡介苗；如果皮肤试验呈阳性，胸片呈阴性，则需要继续使用INH1年；如果皮肤试验和胸片呈阳性，则需要添加他的抗结核药物。

       6.关于终止妊娠和绝育问题 如果孕妇合并肺结核充分接受了抗结核药物的治疗，结核对孕期、产褥期的妇女和胎儿不会造成不良影响，对大多数结核病患者，不提倡疗病性流产。但如有以下情况时应终止妊娠：

       (1)肺功能下降伴有严重活动性肺结核，估计不能耐受继续妊娠和分娩的患者

       (2)保守治疗妊娠剧吐经无效者。

       (3)活动性结核病需要及时治疗，药物对胎儿发育有不良影响。

       (4)已有子女的妇女应建议终止妊娠并考虑绝育。

       7.新生儿治疗 活动性结核病的母亲在接触婴儿前应至少抗结核病治疗3周，婴儿也应接受治疗INH预防性治疗。若无活动性结核的母亲已接受预防性治疗且又无再次发生活动性结核的证据时，可以接触新生儿。患活动性肺结核的孕妇分娩后，如果新生儿不能立即给予INH预防治疗或母亲对INH新生儿应接种冻干卡介苗，以防止感染。