冠状动脉异常起源主动脉治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.手术适应证

       (1)患者运动时或以后有胸痛和心悸:经检查证明，这种畸形导致心肌缺血，应用手术治疗。

       (2)有晕厥和昏迷病史的人:多是因为过去有暂时性室性心动过速。一旦诊断出这种畸形，就会成为手术适应症。

       2.术前准备 观察冠状动脉造影，确定手术方法。对于心力衰竭，使用洋地黄和利尿剂。

       3.手术方法

       (1)异常冠状动脉开口重塑:麻醉及体位:全身麻醉，气管插管保持呼吸，仰卧。

       中度低温(25~28℃)体外循环转移。用冷血心脏停搏液间歇性冠状动脉灌注。上升主动脉灌注管通过胸部中间切口插入，上下腔静脉直角管直接插入，左心减压管通过右肺上静脉插入。

       在窦-主动脉横切口应在管道连接处进行，以充分显示左冠状动脉异常开口或右冠状动脉开口的位置。当异常开口位于右窦附近主动脉瓣交界处时，应通过主动脉壁切割和游离交界处（图5）。切割裂纹样切口，沿异常冠状动脉纵轴延伸至左窦。切除冠状动脉与主动脉之间的共同血管壁，并将血管内膜关闭并间歇缝合。瓣膜交界处应固定在主动脉壁上。缝合主动脉切口，打开主动脉，温和心脏复搏。心电图监测无心肌缺血后，逐渐停止体外循环。

       (2)冠状动脉旁路移植:有些病例不能用异常开口重塑，可选择内乳动脉或大隐静脉冠状动脉旁路移植。

       4.术中注意事项

       (1)异常开口重塑时，裂缝样开口应扩大到4~6mm冠状动脉与主动脉之间的共同血管壁应完全切除，以防止冠状动脉受压和心肌缺血。

       (2)主动脉植入术后心室扩张者:内乳动脉或大隐静脉冠状动脉旁路移植。Rinaldi右冠状动脉异常起源于主动脉左窦应用主动脉植入术，准备闭合胸骨时右心室扩张和心脏停搏。大隐静脉冠状动脉旁路移植再次进行体外循环转移，顺利脱机。右心室扩张与裂缝样开口狭窄、右冠状动脉供血不足有关，不适合主动脉植入。

       (二)预后

       这种畸形的发病率很低，可以选择的手术病例很少。过去只有少数病例报告了外科治疗，最近的手术效果令人满意。1981年Mustafa据报道，2例左冠状动脉异常起源于主动脉右窦。由于运动引起的严重胸痛，经检查确诊。1例采用异常开口重塑术，术后2个月选择性冠状动脉造影显示左冠状动脉正常起源于左窦，血流通畅，无主动脉瓣关闭不完全。另一例切除主动脉根部和瓣膜，进行同一带瓣主动脉置换和冠状动脉旁路移植，术后稳定。术后1年左心室功能正常，无主动脉瓣关闭不完全。选择性冠状动脉造影显示两个冠状动脉的起源和分布正常，术后2年无症状，心电图正常，运动后无缺血。1994年Rinald右冠状动脉异常起源于左窦，均为裂纹开口，年龄28~55岁。所有患者均有心绞痛和7例老年心肌梗死。左心室射血分数0.40～0.60。右冠状动脉旁路移植有2例，术后生存，随访31、21个月无症状。5例异常开口重塑，术后稳定无症状。近期右冠状动脉1例80％狭窄，内乳动脉冠状动脉旁路移植，术后近期效果令人满意，选择性冠状动脉造影证实血管通畅。

       还有少数其他案例报道称，右冠状动脉异常源于左窦，成功应用冠状动脉旁路移植治疗。