发布于 2024-03-08 来源:复禾疾病百科
(一)病因
子宫破裂主要发生在难产、老年多产和子宫手术或受伤的妇女。根据破裂的原因,可分为无疤痕子宫破裂和疤痕子宫破裂。
1.原因
(1)阻塞性难产:明显骨盆狭窄、头盆不称、软产道畸形、盆腔肿瘤、胎位异常等因素阻碍胎儿暴露和下降。为了克服阻力,加强收缩,子宫下部被迫拉长和变薄,最终导致子宫破裂。这种子宫破裂是子宫破裂中最常见的类型,主要发生在子宫下部。
(2)子宫疤痕破裂:子宫疤痕的主要原因包括剖宫产、子宫肌瘤剥离、子宫破裂或穿孔修复、子宫畸形矫形等;破裂的原因是妊娠子宫的机械牵引导疤痕破裂或子宫疤痕内膜损伤、胎盘植入、穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近年来,剖宫产数量迅速增加,子宫纵向切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂,分析原因除了子宫纵向切口和下横向切口解剖性质不同外,还考虑感染因素的作用,因为目前子宫纵向切口剖宫产患者通常经过长产程,多次阴道检查,感染概率增加。
(3)滥用收缩剂:这里的收缩剂应包括刺激子宫收缩的各种物质,包括最常用的收缩素(催产素)和近年来才使用的前列醇。越来越多的前列醇导致子宫破裂。主要原因包括药物剂量过大或给药速度过快、宫颈不成熟、胎儿位置不正确、阻塞性难产、用药过程观察不仔细等。
(4)阴道助产手术损伤:宫口未完全打开,强制钳子或臀部牵引,导致宫颈严重破裂,延伸至子宫下段。由于操作不当,忽略性水平倒转、破坏胎儿、部分人工剥离胎盘等可导致子宫破裂。
(5)子宫畸形和子宫壁发育不良:最常见的是双角子宫或单角子宫。
(6)子宫本身病变:多产妇、多次刮宫史、感染性流产史、宫腔感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等。由于上述因素,子宫内膜甚至肌壁子宫破裂。
2. 子宫破裂的分类主要根据破裂原因、时间、部位和程度进行分类。
(1)按破裂原因分类:
①自发性子宫破裂多发生于产前,常见于瘢痕子宫和子宫发育不良如双角子宫等。
②创伤性子宫破裂多发生于产时。
(2)按破裂发生时间分类:
①疤痕子宫和子宫发育不良常见于妊娠期子宫破裂。
②分娩期间子宫破裂多见于产妇,主要是由于梗阻性难产、手术创伤或缩宫素(催产素)使用不当,在此期间多发生子宫破裂。
(3)按子宫破裂部位分类:
①宫体破裂多见于宫体疤痕、胎盘植入和子宫发育不良。
②梗阻性难产常见于子宫下段破裂,阴道助产不当导致宫颈破裂和延迟。
(4)按子宫破裂程度分类:
①完全性子宫破裂:子宫壁全层裂开,子宫腔与腹腔相通,胎儿和胎盘可嵌顿于子宫破裂口处,也可以进入腹腔,如果胎龄较小,胎盘、羊膜囊包裹胎儿完全进入腹腔。
②子宫破裂不完全:子宫肌壁部分或全层破裂,浆膜层完整。常见子宫下段破裂,形成宽韧带血肿,又称宽韧带子宫破裂。
(二)发病机制
子宫破裂的影响包括:
1.出血 子宫破裂通常表现为大出血,分为内出血、外出血或混合出血。内出血指出血积聚在宽韧带或腹腔内,导致宽韧带血肿或腹腔积血;外出血指出血从阴道排出。
子宫破裂的出血部位通常包括子宫和软产道破裂和胎盘剥离表面出血;子宫和软产道出血通常需要损害大血管,如果软产道损伤不损害大血管,通常不表现为大出血或活动出血。胎盘剥离表面出血与胎盘剥离程度和子宫收缩强度有关,如果胎盘未完全剥离或剥离,影响子宫收缩,表现为大出血;相反,如果胎盘完全剥离并排出子宫腔,子宫收缩良好,则少量活动性出血。
上述出血是指术前出血,术后也可能出血。主要原因是宽韧带血肿清除后伤口出血或DIC子宫出血或保守治疗。
出血除引起失血性休克外,还由于产妇高凝状态,出血过多,休克时间过长,出现DIC。
2.感染 子宫破裂后,易感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜和软产道。感染的主要原因是:盆腔腹腔或宽韧带与子宫腔和阴道相连,细菌进入;子宫破裂后出血、严重贫血或DIC,抵抗力下降,易感染;腹腔或盆腔积血或腹膜外积血易感染;子宫破裂后的子宫切除术或修复均在细菌条件下进行;子宫破裂后可能有更多的阴道手术;长期子宫破裂更容易导致多部位感染。
此外,值得提出的感染是呼吸道感染,导致感染的因素很多。休克时间过长与正常呼吸道痰液排出和防御机制损伤有关,误吸等因素不能除外。
3. 子宫破裂的损伤包括手术干预前后的损伤。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、宫颈和阴道的各种损伤,以及胎头压迫引起的原发膀胱损伤。子宫破裂患者在诊断和手术治疗过程中有很多损伤,有时甚至超过原始损伤。诊断过程中不必要的阴道手术或检查过多,导致产道损伤加重;腹部探测、清除血液积累或胎儿、胎盘和胎膜,操作不当,导致肠道或大网膜损伤;清理阔韧带血肿,造成盆底血管、输尿管和膀胱损伤;子宫破裂时间过长,对腹部器官的损伤较重。
4.对胎儿的影响 子宫破裂后对胎儿的影响主要是由不同时间和程度的出血造成的损伤,大多数胎儿死亡。围产儿的发病率和死亡率显著增加,长期并发症也显著增加。