肺栓塞治疗前的注意事项

       (一)治疗

       虽然肺栓塞的部分血栓形成甚至可以自行溶解和消失，但急性肺栓塞患者的死亡率低于非治疗患者5～6因此，一旦确定诊断，就应积极治疗。不幸的是，只有患者能得到正确的治疗30％。肺栓塞的治疗目的是缓解栓塞引起的心肺功能障碍，防止再发；尽可能恢复和维持足够的血液循环和组织氧气供应。大型肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝和手术。对于慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者，治疗主要包括阻断栓子来源、预防再栓塞、肺动脉血栓内膜切除术、降低肺动脉压、改善心功能。

       1.治疗急性肺栓塞

       (1)急救措施:肺栓塞发病后头两天最危险，患者应收入ICU对血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气等进行持续监测。

       ①一般治疗：使患者安静、保暖、吸氧；必要时可给予吗啡、哌替啶和可待因，防止肺部感染，治疗静脉炎。

       ②缓解高迷走神经张力引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如果不缓解，可以每次1～4每小时重复一次，也可以给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射1次////h，该药物还具有镇静和减少血小板聚集的作用。

       ③抗休克：合并休克者给予多巴胺5～10μg/(kg·min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg·min)，快速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。保持平均动脉血压>80mmHg，心脏指数>2.5 L/(min·m2)及尿量>50ml/h。同时，积极进行溶栓和抗凝治疗，努力迅速缓解病情。需要指出的是，急性肺栓塞80％死者死于发病后2h因此，治疗紧治疗抢救。

       ④改善呼吸:氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和粘液溶解剂可用于支气管痉挛。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5％～10％葡萄糖100～200ml内静脉滴注不仅能缓解支气管痉挛，还能扩张肺血管。严重呼吸衰竭的低氧血症患者可在短时间内进行机械通风治疗。

       （2）溶栓治疗：30年前，急性肺栓塞溶栓治疗被引入医学界，是一种复杂、勇敢、绝望的最终治疗手段，需要巨大的人力、物力和财政支持。虽然链激酶和尿激酶在1977年和1978年被批准用于肺栓塞治疗，但直到20世纪80年代中期才很少使用。急性心肌梗死溶栓治疗的成功重新检查了肺栓塞溶栓治疗，随后的一系列临床试验使当代肺栓塞溶栓治疗更加安全、快速、简单、有效。

       目前估计在美国还不够10％肺栓塞患者采用溶栓治疗，这种治疗的缺乏普及可能是肺栓塞死亡率长期下降的重要原因之一。20世纪90年代，肺栓塞溶栓治疗，特别是在1997～1999经过急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复鑫抗凝多中心临床试验的研究，溶栓方法趋于规范化。

       溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块;同时通过清除和灭活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干扰血液凝血，增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白的转化，干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝作用。常用的溶栓药物有：

       ①链激酶(streptokinase, SK)：是从丙组β-溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋白，与纤溶酶结合形成激活复合物，将其他纤溶酶原转化为纤溶酶。链激酶具有抗原性，不能在至少6个月内重复使用，可作为循环抗体灭活药物，引起严重过敏反应。

       ②尿激酶(urokinase, VK)：它是从人尿或培养的人胚肾细胞分离中获得的，无抗原，直接将纤溶酶原转化为纤溶酶发挥溶栓作用。

       ③阿替普酶(重组纤溶酶原激活剂，rt-PA)：它是一种新型溶栓剂，用各种细胞系重组DNA技术生产，阿替普酶(rt-PA)没有抗原，直接将纤溶酶原转化为纤溶酶，对纤维蛋白进行比较SK或UK更具特异性(全身纤溶酶原激活较少)。

       美国食品药品管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案是：A.链激酶负荷25万U/30min，继10万U/h，持续24h滴注;B.尿激酶负荷2000U/lb(磅)/10min (1磅=0.4536kg)，继2000U/(1b·h)，持续滴注12～24h;C. 阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h，外周静脉滴注持续。1992年Goldhaber比较尿激酶负荷剂量100万U/l0min，继300万U/2h静脉滴注和阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h静脉滴注方案对急性肺栓塞的疗效和安全性相似。

       国内急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复鑫抗凝多中心临床试验规定的溶栓方案为尿激酶2万U/(kg·2h)，外周静脉滴注。医院溶栓方案尿激酶与上述相同(rt-PA)以体重为准50～100mg/2h，外周静脉滴注。

       溶栓疗法的优点是：①比单用肝素血块溶解快；②能迅速恢复肺血流和右心功能，降低并发休克大肺栓塞的死亡率；③正常肺栓塞患者的死亡率和复发率降低血压和右心功能；④加速小外周血栓的溶解，改善运动血流动力学反应(图2)。

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       急性肺栓塞溶栓治疗的适应症如下：①大肺栓塞(两个以上肺叶血管)；②无论肺栓塞的解剖血管大小伴有血流动力学变化；③并发休克和体动脉低灌注[即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]；④二大块肺栓塞引起循环衰竭；⑤肺栓塞有症状。

       肺栓塞溶栓治疗禁忌症：绝对禁忌症包括：①近期活动性胃肠道出血；②脑血管事故、颅内或脊柱创伤或两个月内的手术；③活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。相对禁忌症包括:①未控制的高血压(收缩压)≥180mmHg，舒张压≥110mmHg);②出血性糖尿病包括严重肾病和肝病；③近期(10天内)外科手术、穿刺、器官活检或分娩不能挤压止血管；④包括心肺复苏在内的近期创伤；⑤感染性心内膜炎；⑥妊娠;⑦出血性视网膜病；⑧心包炎;⑨动脉瘤;⑩左房血栓;⑩潜在的出血性疾病。

       具体实施肺栓塞溶栓治疗：

       ①溶栓前必须确定诊断，可采用放射性核素肺灌注(或灌注(或通风)等无创方法CT，必要时做肺动脉造影检查，明确诊断。有时患者不允许移动进一步检查或医院不必要的设备进行诊断，此时主要依靠临床评估，最重要的是询问肺栓塞的症状，观察颈静脉，做下肢深静脉检查，结合心电图，X线胸片和动脉血气发生变化，认真做床边超声心动图检查（胸部和食道），发现肺栓塞的直接和间接迹象，并判断排除需要识别的疾病。

       ②与急性心肌梗死不同，急性肺栓塞最合适的溶栓时间窗口。肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓形成，而不是完全保护肺组织。由于肺组织有双血供应，可以直接从肺泡中吸收氧气，因此肺组织缺氧坏死一般不发生，即使发生也相对较轻。因此，只要血栓形成尚未机化，就有机会溶解血栓形成。应该说，发病后或复发后溶栓效果越早，溶栓的最初时间限制在5天内，后来发现第一6～14天溶栓也有一定的疗效，所以肺栓塞的溶栓时间窗已经延长到14天。

       ③仔细考虑溶栓治疗的适应症和禁忌症，特别是仔细收集神经系统疾病史，如右手或左手话困难、头痛、视觉变化等。

       ④溶栓前检查血型和备血，输血时滤出血块。

       ⑤溶栓前用一套管针进行静脉穿刺，直至溶栓结束后第二天保留静脉通道，避免静脉、动脉穿刺和有创检查。

       ⑥尿激酶可用于任何溶栓药物的选择。尿激酶广泛应用于中国。阿替普酶(rt-PA)效果似乎比其他两种好，但价格更贵。药物剂量通常根据体重进行调整。一般外周静脉给药，Verstraete比较34例肺栓塞患者阿替普酶(rt-PA)根据周围静脉和肺动脉的结果，没有发现肺动脉比周围静脉更好。两种药物的溶栓速度、出血和周围溶栓状态相似。然而，在一些特殊情况下，如果肺动脉中有相对禁忌症或潜在出血，可以达到与周围大剂量药物相同的效果，出血的风险相对较小，但需要进行心导管检查，以增加穿刺部位的出血。

       ⑦尽量减少患者在溶栓过程中的移动。

       ⑧与心肌梗死不同，肺栓塞溶栓过程不需要肝素，溶栓剂量固定，因此不需要监测部分凝血活酶的时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原水平或其它凝血指标。溶栓完成后应进行测量APTT，比对照值小2.0倍(或