小儿病毒性心肌炎应该做哪些检查？

       1.当心肌酶学改变 心肌受损时，血清中10多种酶的活性可以增加。目前主要用于诊断病毒性心肌炎和肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDH1、2。

       (1)肌酸激酶及其同工酶:肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织。因此，心肌炎、肌营养不良、皮肌炎、中枢神经系统疾病(脑外伤，Reye综合征、脑膜炎)、新生儿窒息、心肌梗死等。CK上升。当心肌受损时，通常会生病3～6h可出现升高，2～5大多数病例在2周内恢复正常。CK有四种同工酶，即CK-MB(骨骼肌)，CK-MB心肌型、CK-BB(脑型)与线粒体同工酶ASTm。同工酶(CK-MB)主要来自心肌，对心肌炎的早期诊断价值较大。正常血清CK-MB约在5％以下(即MB占总CK活性的5％以下)，一般认为血清CK-MB活性≥6％是心肌损伤的指标。

       (2)乳酸脱氢酶及其同工酶LDHl、LDH2：乳酸脱氢酶(LDH)是一种广泛分布的酶，在心肌、骨骼肌、肝、肾和血液中均含有，因此在多种疾病情况下均可升高，但特异性差。在心肌受损时，多在发病24～48h开始上升，3～6天达高峰，8～14天气逐渐恢复，长者大约需要2个月才能恢复。LDH同工酶具有器官组织的特异性LDHl主要存于心肌中，病毒性心肌炎时LDH1、LDH2增高。尤以LDHl导致增加LDHl>LDH2。对血清心肌酶活性的评价:血清心肌酶活性的正常值因儿童年龄不同而不同，如CK、CK-MB、LDH和α-HBDH(α-羟丁脱氢酶)。儿童正常值可高于成人。参见表2、3(日本儿童正常标准值研究班编辑，1997年)。CK活性值随年龄而变化：新生儿呈高值，6～7每月达到最高点，1岁后逐渐下降，15岁接近成人水平。项岳香等健康儿童分为不同年龄组，采用免疫抑制法确定CK-MB测量结果表明，不同年龄组的儿童(n=1284)健康成人(n=411，年龄17～65年龄)有显著差异，儿童不同年龄组CK-MB活力明显高于成人组；不同年龄组之间存在差异，随着年龄的增长和成人差异的逐渐减少；男女之间没有差异。CK-MB的质量分析(CK-MB质量，单位ng/ml)比较活力分析(单位为U/ml)更准确。有数据显示CK-MB儿童正常质量参考值不受年龄因素影响，>4.0ng/ml(免疫化学发光法)阳性。

       2.心肌钙蛋白 心肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)它是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白，由三个亚单位组成(cTnT、cTnI和cTnC)组成。cTnT是原肌球蛋白(tropomyosin)结合亚单位，cTnI是肌原纤维(myofibril)ATP酶抑制亚单位，cTnC钙离子结合亚单位。当心肌细胞受损时，cTnT(或cTnI)易透过细胞膜释放入血，使血中cTnT显著升高。正常人血清cTnT内容很少。用不同方法测量的正常参考值上限也不同。常用的检测方法有放射性免疫法(RIA)、酶免疫化学发光法(CLIA)等。cTn是评价心肌损伤高度特异性和敏感性的非酶蛋白血清标志物。它具有出现早、持续时间长的特点。Kühl等待(1997)对80例临床心肌炎进行测量cTnT，结果表明诊断的敏感性53％，特异性94％，对心肌炎患者进行临床诊断cTnT心肌炎(表4)高度提示。血清生化标记物对心肌损伤的临床评价可见表5。

       1.心电图变化 急性期心电图变化异常，常见ST-T期前收缩、房间传导阻滞等变化。

       (1)ST段及T波变，可见ST段偏移,T波平、双向或倒置。

       (2)各种快速性心律失常。在各种期前收缩中，室性期前收缩最常见，多为频繁，可呈二、三联律或成对，可为多源性；也可见房性和室性心动过速、心房扑动和颤动。

       (3)传导阻滞:可为窦房阻滞、房间传导阻滞、左右束支阻滞、双束支阻滞甚至三束支阻滞，其中三度房间传导阻滞最为重要。(4)仍然可见QRS波群低压(新生儿除外)，QT间期延长及异常Q波(假心肌梗死)等。

       2.X线性表现 心脏大小正常或不同程度增大。心力衰竭时心脏明显增大，肺静脉充血。从视角上看，心脏搏动减弱。

       3.心肌炎放射性核素心肌显像 放射性核素心肌显像可显示心肌炎特征变化:炎症或坏死灶显像。

       (1)炎症显像:67Ga心肌显像：67Ga静注后90％与体内的转铁蛋白、铁蛋白及乳铁蛋白(lactoferrin)等等。白细胞富含乳铁蛋白，67Ga有被心肌炎症细胞(T淋巴细胞和巨噬细胞的摄入性能，以及67Ga以离子或转铁蛋白结合的形式，容易聚集在炎症部位(增强血管渗透性)。67Ga心肌显像对心肌炎有很高的诊断价值。静脉注射67Ga-柠檬酸注射后分别注射24h、72h进行显像(γ相机)。根据心肌显像进行定性试验，然后根据心肺放射性分布的比值(H/L)半定量诊断。H/L浓度之比>1.2为阳性。H/L 1.2～1.3为轻度，1.3～1.4为中度，>1.4为重度。

       (2)坏死灶显像:99mTc-PYP心肌坏死灶显像：心肌坏死时，钙离子迅速进入心肌细胞，形成羟基磷灰石结晶。99mTc-PYP (焦磷酸盐)是静脉注射后的骨显像剂2～3h被吸附在心肌羟基磷灰石结晶上，使心肌坏死灶显影(正常心肌组织不显影)。其浓度与以下因素有关:①血流量;②坏死发生时间；③坏死组织数量(断层显像>1g容易检出)。心肌炎时可出现心肌坏死灶，但不敏感。111ln-抗肌球蛋白抗体心肌坏死显示：心肌细胞坏死时，肌球蛋白轻链释放血液循环，重链仍残留在心肌细胞内。111In标记的单克隆抗球蛋白抗体可与重链特异性相结合，使心肌坏死灶显像。组合量与坏死灶的大小和程度成正比，与局部心肌血流量成反比。静脉注射111In-抗球蛋白抗体后24h进行平面SPECT显像。活动性心肌炎可见心肌内弥散性。111In-抗球蛋白抗体摄入。Kühl等(1997)报道拟诊心肌炎患者65例，经心内膜心肌活检免疫组织学检查证明心肌炎48例，无心肌炎17例；同时，抗肌球蛋白闪烁(antimyosin scintigraphy，AMS)，表明AMS免疫组织学诊断心肌炎的特异性较高86％，敏感性为66％。

       (3)心肌灌注显像:目前99mTc-MIBI(甲氧基异丁基异腈)最常用。99mTc-MIBI静脉注射后以被正常的心肌细胞摄入，使心肌显影。心肌聚集放射性药物的数量与该地区冠状动脉血流灌注的数量呈正相关。在心肌炎中，由于炎症细胞浸润、间质纤维组织增生、退行性变化等，导致心肌缺血，正常心肌细胞减少，因此放射性核素心肌成像中正常放射性分布（花斑变化），可进行心肌炎倾向诊断，但特异性差。

       4.心内膜心肌活检

       (1)病理组织学诊断:Dallas心肌炎形态学被定义为心肌炎细胞浸润，并伴有相邻的心肌细胞坏死和(或)退行性病变。可分为以下几种类型。

       ①活动性心肌炎：活动性心肌炎(active myocarditis)必须有炎性细胞浸润，还必须有不同程度的相邻心肌细胞损伤和坏死。

       ②临界心肌炎：临界心肌炎(borderline myocarditis)有炎性细胞浸润，但无心肌细胞损伤或坏死。需要心内膜心肌活检。

       ③无心肌炎：无心肌炎(no myocarditis)正常的组织学。Hahn2233例心内膜心肌活检等综合31个中心Dallas病理组织学诊断标准证实214例活动性心肌炎(占)9.6％)，12例临界心肌炎0.5％)，2007例无心肌炎症状(占89.9％)。

   组织标记物可显示免疫激活。病毒性心肌炎有时发生MHC及CAM表达质量和量异常(表6)。有一组数据(Schultheiss and Kühl)对疑似心肌炎(359例)进行心内膜心肌活检的组织学和免疫组织学分析。可显示免疫激活的组织标记物。病毒性心肌炎时有MHC及CAM表达质与量的异常(表6)。有一组资料(Schultheiss and Kühl)临床诊断疑似心肌炎(359例)进行心内膜心肌活检的组织学及免疫组织学分析。