以下情况容易与子宫平滑肌瘤混淆，需要鉴别。
1.恶性潜能未定型平滑肌瘤(smooth muscle tumors uncertain malignant potential，STUMP)
诊断标准：符合以下任何一项STUMP。
(1)细胞轻中-度异性，核分裂裂象5～10个/10HPFs，无细胞凝固性坏死；
(2)分裂裂象≥15个/HPF，但无细胞密集和异型；
(3)核分裂象较少，分裂象异常，肿瘤细胞凝固性坏死。
平滑肌瘤的诊断标准尚未统一，Peter（1994）经回顾分析，诊断为子宫平滑肌瘤的患者有50例，其中32例仍为肉瘤，3例为平滑肌瘤，15例为恶性潜能未定型平滑肌瘤。与肉瘤组相比，恶性潜能未定型平滑肌瘤组的复发率和死亡率较低，复发后仍能长期存活，但临床过程不确定、多变。年龄、病变大小、更年期和流细胞学测定DNA临床过程无法预测，化疗无效，手术切除复发转移病变可提高生存时间。
2.上皮样平滑肌肿瘤(epithelioid smooth muscletumor) 又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)或透明细胞平滑肌肿瘤(clear cell smooth muscle tumor)。少数是良性的，多数是恶性的或潜在的恶性的，很难区分良性和恶性的形式，简单的上皮平滑肌瘤很少，主要伴有梭形细胞平滑肌瘤，因此，临床应该做更多的切片检查，经常可以找到典型的肉瘤病变。
病理特征：
(1)一般像平滑肌瘤，但没有编织结构，边界不清。
(2)肿瘤细胞多为多角形或圆形，弥漫成碎片或排列成巢、索或丛形。肿瘤细胞浆透明，核圆或卵圆，核分裂少于3个/HPFs。
肿瘤细胞可侵入周围肌层，但很少侵入血管。
3.肌肉瘤粘液样平滑(myxoid leiomyosarcoma) 这是一种罕见的特殊类型的子宫平滑肌瘤。肿瘤的特点是肿瘤切面呈胶状，缺乏平滑肌瘤形态，镜下形态良好，细胞少，间质粘液变化，核分裂少，但肿瘤浸润生长，几乎全是恶性。
4.良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma) 很少有患者同时患有多发性平滑肌瘤，可转移到肺、腹膜、纵隔淋巴结、骨和软组织。最常见的转移部位是肺，肺中有一个或多个平滑肌瘤结节，大的可以到达10cm，边界清晰，可能有囊性变化。也有人认为良性转移性平滑肌瘤是一种低度恶性平滑肌瘤，临床表现为良性过程，但可能发生转移。患者可表现为子宫肌瘤手术史，术后多年肺病变，但子宫和肺病变为良性。其病因有几种理论：①医源性扩散；②肺栓塞引起静脉平滑肌瘤病；③第一次手术的子宫肌瘤为恶性，无连续切片，无小平滑肌瘤病变；④肺源性平滑肌瘤。
鉴别肺内原发性平滑肌瘤：①子宫内多发性肌瘤伴有良性转移性平滑肌瘤，盆腔内和腹膜后淋巴结转移；②妊娠时缩小，绝经后停止生长，并逐渐萎缩。因此，认为良性转移性平滑肌瘤系雌激素相关性肿瘤，可选用抗雌激素药物治疗。
5.传播性腹膜平滑肌瘤 腹膜传播平滑肌瘤病(1eiomyomatosis peritonealis disseminata)它是一种类似恶性的平滑肌瘤疾病，但本质上是一种良性的平滑肌瘤疾病。其特点是平滑肌瘤多发性良性增生。子宫内有肌瘤。同时，腹膜、大网膜、肠系膜、肠管、卵巢和盆腔器官表面有不同大小的结节。小的直径是1～8mm，大人直径可达8cm。看起来像恶性种植，有些病人不伴有子宫肌瘤。有两个原因：①多中心肌瘤的发生与雌激素过高和孕酮过低有关。雌激素可能是其诱发因素。雌激素刺激腹膜上皮下充质细胞。这一说法目前得到了大多数学者的认可。②由于结节均在腹膜上皮下，且无腹膜外转移，因此转移性种植尚未建立。
显微镜检查显示，结节由梭形平滑肌细胞组成，肌束交织成漩涡状排列，肿瘤细胞大小相同，无非是典型的变化。无巨细胞形成，无核分裂或偶尔，无血管侵袭，组织良性。子宫和双附件切除术后，病变可以退缩。报告的病例发现，有些患者的病情可以自然转移，但也可以复发。复发后仍为良性，除手术外无特殊治疗。
具有以下特点：
(1)盆腹脏壁腹膜布满大小不同的平滑肌瘤结节，圆形，结节或片状增厚。
(2)镜下形态为良性平滑肌瘤，无核异型和分裂象。
(3)容易发生黑人、怀孕、产后和口服避孕药。
(4)子宫内膜异位症附近伴有约1/5的肌瘤结节。
(5)肌瘤或卵巢切除术后肌瘤能完全或部分消失，说明该病是激素依赖性。
(6)其发病机制可能是腹膜下间质细胞化转化形成的，70％孕妇或使用外源性激素的病例。
6.静脉平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis) 是罕见的肌瘤，多发年龄42～45岁，约40％患者月经异常，伴有慢性盆腔疼痛。
关于这种病变的原因有两种理论：①平滑肌组织来自静脉壁，增生后突入静脉腔；②子宫平滑肌瘤，肌瘤组织侵入静脉生长发育，多同时存在子宫肌瘤。
据统计，约75％静脉内平滑肌瘤病变不超过宽韧带，25％病变扩展超过宽韧带。若病变扩展到下腔静脉和右心房，则常导致死亡。
肿瘤有以下特点：
（1）肌瘤主要生长在静脉中，通常沿子宫静脉延伸到子宫外静脉，如卵巢静脉、阴道静脉和宽韧带静脉，部分可达到下腔静脉、右心和肺，导致死亡。
(2)子宫大，肌层增厚，结节状橡皮样肿物多发。
(3)血管内有蚯蚓样肿瘤。
(4)镜下血管内肌瘤表面覆盖内皮细胞，肌瘤位于血管腔内或附着在血管壁上。肌瘤是一般良性平滑肌瘤或上皮平滑肌瘤。
(5)肌瘤可伴有广泛的水肿变性、粘液变性或玻璃样变。
