老年恶性心包积液应该做哪些检查？

       心包穿刺和心包积液检查：在某些情况下，需要确定心包积液的性质。在抗癌放射治疗中，应决定是心包肿瘤病变引起的积液还是放射治疗后的现象。当原发性肿瘤的性质不确定时，积液细胞学检查非常重要。当细菌感染时，应检查是否为渗出物，并进行细菌培养和药物敏感性试验。在某些情况下，不一定需要分析心包液体。不应考虑心包穿刺。如果非特异性心包炎有少量积液，诊断性心包穿刺意义不大。心包穿刺通常是为了缓解心包填塞或排空脓性积液。

       1.一般检查

       (1)胸部X线路检查：对诊断有很大帮助常见心影、纵隔或肺门异常，并提示或确认恶性心包积液的存在。<250ml胸片常难以发现异常，有时还可见转移肿瘤小结节形成不规则结节状心影外廓；积液量≥300ml当心影呈普遍性，尤其是两侧，腔静脉明显，心膈角锐角；大量积液时，心影呈烧瓶状或梨形。如果发现心影增大，无肺充血症，可以肯定心包积液的诊断。如果病情允许胸部透视或记波摄影，如果有心包积液，可以看到心脏搏动减弱或缺乏症状。心血管造影可以清楚地显示心影周围是否有异常增厚和程度，对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值。CT或MRI检查是最敏感的检查，不仅可以发现其他检查难以清晰的心包积液，还可以发现转移灶。<250ml时，胸片常难于发现异常，有时也可见转移肿瘤小结节形成不规则结节状心影外廓;积液量≥300ml时，心影呈普遍性尤其向两侧增大，腔静脉明显，心膈角呈锐角;大量积液时，其心影呈烧瓶状或梨形。短期内胸片复查，如发现心影增大，且无肺部充血征，则心包积液的诊断可以肯定。如病情允许胸部透视或记波摄影，若有心包积液可见心脏搏动减弱或缺如征象。心血管造影术可明确显示心影外围有无异常增厚及其程度，对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值。CT或MRI检查均为最灵敏检查，不仅可发现其他检查难于明确的心包积液，还可发现转移灶部位。

       （2）心电图：恶性心包积液或癌性心包炎的心电图可显示心动过速、期前收缩和心电交替。心电交替可发生在2/3癌性心包炎和大量心包积液的患者中，这是预后不良的迹象。交替脉经常发生在心肌损伤中，但很少发生在心包填塞中。当大量心包积液被抽出时，即使是50ml心包液体时，心电交替消失。

       （3）超声波检查：超声心动描述是最简单、最有价值的检查方法。二尖瓣前叶异常活动可作为为诊断心脏压塞的基础，罕见的假阳性；如果不是心包积液，可能是肿瘤渗入心脏造成的。二维超声显示：①心包壁层和心外膜层增厚3mm)，回声明显增强；②两层之间有较低或不同强度的回声。心包积液的存在可以通过这两点来明确。

       2.特殊检查 诊断性心包穿刺术。恶性心包积液通常是渗出性或血性的，血性心包积液的阳性率较高，特别是肺癌患者80％～90％，但阴性不能排除恶性心包积液。在心包中注入二氧化碳有利于X线路检查发现心包肿瘤比空气、氧气或造影剂等其他对比剂（可增加积液和心包粘连）更安全。但心包穿刺的风险不容忽视，可并发冠状动脉、心房、心室或内乳动脉穿刺针损伤，导致心包积血、室性心动过速、室颤、虚脱、气胸和（或）胸部感染，甚至张力气胸，但危险与积液量和穿刺点定位准确性密切相关。

       穿刺点通常选择在剑突与左肋边缘之间，针尖向左肩，针尖向上倾斜，或选择左第五肋间锁骨中心外尖浊音界2cm为了避免胸膜，针尖向第四胸椎，针尖向胸骨中线倾斜。二维超声波导向穿刺更安全。穿刺针可连接胸前导线、心电监测和抽液，或选择带聚四氟乙烯鞘的穿刺针，退出穿刺针，避免针尖损伤心脏。这些措施可以减少甚至避免穿刺引起的猝死和并发症。