硬脑膜动静脉瘘治疗的注意事项?

       该病的治疗方法较为复杂，包括保守观察、颈动脉压迫、血管内栓塞、手术切除和放射治疗。上述方法可单独或联合使用。 颈动脉压迫法保守观察或保守观察 　　
      对于发病早期，症状较轻，瘘口血流量小而较慢的，可先观察一段时间，有些可自愈。也可试用颈动脉压迫法，用手指或简单器械压迫患侧颈动脉，每次30分钟，3周可见效，压迫期间，应注意观察有无脑缺血引起的偏瘫及意识改变。此法的机制为同时压迫颈总动脉及颈内静脉，减少动脉血供的同时，增加静脉压，使瘘口处动静脉压力梯度减小，促进海绵窦血栓的形成。也有人提倡压迫内眦外上方眼上静脉与头皮静脉交界处，提高眼上静脉压，以降低瘘口动静脉压力梯度，促进血栓形成。
       治疗血管内栓塞 　　
      血管内栓塞治疗DAVFs逐渐成为主要的治疗方法。具体方法如下：采用Seldinger该技术通过股动脉穿刺插管进行全脑血管造影，了解瘘管的供血动脉、瘘管的大小和位置以及引流静脉的数量和方向，然后将微导管放入供血动脉并栓塞。可选微导管包括Magic漂浮导管系列和Tracker及Magic3F/2F导丝导管。可选的栓塞材料有：α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）水凝胶微球，聚乙烯醇泡沫（PVA）颗粒、弹簧圈、干冻硬膜颗粒和球囊。上述栓塞材料可单独或联合使用。 　　
      有时有许多血液供应动脉，主要包括咽动脉、脑膜中动脉、脑膜副动脉、枕动脉和耳后动脉。不同的栓塞材料和导管技术应根据不同的情况进行应用。无论采用哪种栓塞方法，都应注意避免颅内外血管的危险一致性。不吸收性固体栓是最常用的栓塞剂，但固体栓的大小非常重要。如果栓太小，脑内血管的意外栓塞可以通过危险一致性引起；栓太大，栓塞供血动脉干燥，新开放的动脉支仍可供瘘管。一般来说，300-700μm更合适。在没有危险吻合的情况下，可以考虑使用NBCA胶水。此时，导管应尽可能靠近瘘管。根据瘘管的大小，可使用高浓度NBCA甚至纯NBCA。多条供血者，应逐一栓塞，切忌在供血动脉主干注射NBCA，瘘管未闭塞，侧支循环建立后仍向瘘管供血，再次栓塞损失。一般不使用明胶海绵，因为它可以在体内吸收。 
      栓塞治疗的应用原则  管内治疗常用于颈动脉栓塞治疗和颈静脉栓塞治疗  　　
      (1)动脉栓塞治疗  　　
       ① 单一供血动脉瘘，如果供血动脉较厚，可使用可脱性球囊，而供血动脉较细，则使用不吸收性固体栓子或NBCA；  　　
       ② 几个瘘管大小不一，位于硬膜窦壁，供血动脉在瘘管附近分为几个小分支，可用PVA或冻干硬膜等颗粒，通过血流冲击将栓子送入瘘管前的小分支。 　　
      无论采用哪种方法，栓塞材料越接近瘘管越好。对于颈外动脉同时参与血液供应，上述方法可用于栓塞颈外动脉。颈动脉压迫法可用于颈内动脉脑膜分支血液供应，其中大部分可治愈。     
      如果颈外动脉途径或静脉途径失败，微导管可以通过股动脉穿刺置管进入颈内动脉分支的供血支。NBCA栓塞，使用后者栓塞时，为防止其返回颈部动脉，需要DSA监测低压注射缓慢，避免用力过大，导致正常血管意外栓塞。在选择治疗方法时，不要简单地结扎颈外动脉或血液供应分支，因为新的多发性侧支血液供应的快速形成会使疾病复杂，失去再次栓塞的宝贵入口。 　　
      (2)静脉栓塞治疗  　　
      如果颈外动脉途径失败，可行股静脉穿刺置管通过颈内静脉-乙状窦上窦或下窦至海绵窦或侧窦，用弹簧栓塞海绵窦或侧窦腔，闭塞瘘管。用这种方法治疗时，需要路标跟踪技术（Road－mapping），用Terumo超滑导丝引导，导管到位并不难。眼睛静脉扩张者可以通过静脉置管到海绵窦，用弹簧栓或球囊堵塞瘘管。 
      手术切除  　　
      对于血管内栓塞失败或无栓塞指征者，手术切除是一种有效的治疗方法。手术适应症为：  　　
      (1)合并颅内血肿有占位作用；  　　
      (2)引流静脉呈静脉瘤样扩张，可能破裂。开颅翻骨瓣时要特别小心，因为硬脑膜充满动脉静脉血管。如果瘘管位于窦壁，血管内栓塞不良，可以开颅切开窦壁，直接用窦内铜丝填充，效果肯定。
[6]  放射治疗  对于瘘管小而复杂的人，放疗可以达到一定的效果，副作用小，总剂量为30-50Gy。放疗引起血管内皮细胞坏死、脱落、增生等炎症反应，逐渐闭塞瘘管，达到治疗目的。