失用症有哪些表现及如何诊断？

       在临床分类上目前尚无统一意见。现按具体表现及常见类型分述如下。

       1.患者使用障碍的具体临床表现

       （1）面部应用障碍：首先要求患者根据语言指令进行各种动作，然后根据视觉指令模仿各种动作，如撅嘴、吹口哨、微笑、闭上眼睛、皱眉、张开嘴、闭上嘴、摇头等。面部应用障碍是两侧的，主要侵犯面部神经支配的肌肉。使用障碍对各种动作的影响不一致，有些运动受累，有些是安全的，如患者可以吹口哨但不能咳嗽。有时病人不能随意做一个动作，但无意中自动完成。病人也表现出错误的动作，比如让他闭上眼睛，但伸出舌头。

       (2)手的使用障碍:让患者做以下动作:手指内收外展，手指分开关闭，手向前旋转，拇指对手，拍衣服，瘙痒，手指关节敲门，弹手指，仪式和挥手，手的使用障碍与面部相似。

       （3）躯干和下肢的应用障碍：检查人员可以让患者做以下动作：改变水平位置，坐在水平位置上，躯干向前或侧弯曲，散步、跑步、独脚跳跃，用脚跟敲击地板，交叉双腿，左右转动身体，在空中划一个圆圈或写一个单词。应用障碍可限于一侧，双腿应分别检查。

       躯干和下肢应用障碍患者的行走非常特殊。患者向前迈出一步，犹豫不决，然后用同一条腿再迈出一步，然后停止；或者抬起脚向前走，空悬在那里。当你坐在卧位上时，举起你的下肢，但没有躯干参与使用。翻身时，患者似乎忘记了应该锻炼身体的哪一部分；当用下肢写数字或圆圈时，患者随意移动下肢。

       (4)物品处理的应用障碍:物品处理的应用障碍表现为某个物品不能正确使用来完成某个操作和动作。观察患者非检查时如何使用物品，动作是否正确。一手测试和两手测试可以在检查过程中进行:一手测试可以让患者投球、刷牙、梳头等。；双手测试常用的项目是让患者刮火柴，点燃香烟或蜡烛和打结。如果没有物品，可以在没有物理物体的情况下进行想象中的动作。一手测试时，患者经常出现错误的动作，或者手笨拙；或者在错误的目的下使用某个物品，比如用牙刷梳头。双手测试要求的动作比较复杂，需要按照特定的顺序操作。患者点烟时往往不能做出适当的动作，比如不能打开火柴盒，或者不能从开着的火柴盒中取出火柴，或者划燃火柴后送入口中。对于严重的患者，动作可以变成无目的、无形的动作。

       （5）绘画障碍：让患者绘制房屋、树木、剪刀和人物，或绘制几何图形。检查时注意病人是如何画画的。病人画画很笨拙，笔很厚，不均匀，线条堆在一起或交错，画出难以识别的混乱图像。有些画很简单，经常错过或移位，比如离开脸，或者伸出手臂，或者把烟囱放在窗户上。病人在绘画时缺乏对整个布局的规划和预描。

       （6）结构障碍：结构障碍主要表现为多角度空间结构的综合不能。检查时，让患者用火柴杆放置简单的几何图形，或者让他画房子，必要时放置积木。当患者有严重的结构障碍时，他完全失去了执行任务的能力，或者用火柴杆和积木无目的地移动或随机移动。在复制和复制（按照设置的样式放置积木）时也会出现同样的混乱。轻度患者的动作非常缓慢，简单的动作不确定，充满了错误。绘画时，线条不均匀，长度、厚度、倾斜度和间歇性，或其他不成比例、不规则的变化。此外，虽然每个组成部分都存在，但它们的相对位置太接近、重叠、分散、倒置，或完全忽略了空间关系，整个图像缺乏三维透视关系。

       2.有学者认为，失用症的临床类型可分为观念运动性失用症、观念性失用症、结构性失用症和穿着失用症。

       (1)概念运动障碍(ideokinetic apraxia)：概念运动障碍的特点是简单的孤立手势或手势序列的片段损坏，患者不能做一些随机、不习惯、无意义的手势；二是模拟空间使用物体的表演手势，如螺丝、梳子等；第三，象征性手势不能做，如行军仪式、拳击威胁、挥手告别、示意（食物）指脸颊羞辱他人等。

       (2)观念性失用症(ideational apraxia)：概念性失用症的特点是在使用物体时损害复杂的行为和不太复杂的行为。行为越复杂或不熟悉，失败就越容易表现出来。分析发现，概念性失用症患者的行为在两个方面都很容易失败：①编程复杂动作错误。②常用物体或不常用物体的实际操作错误。

       观念性失用症患者通常伴有较严重的观念性运动性失用症，单独的观念性失用症报道较少。

       (3)结构性失用症(constructional apraxia)：在绘画活动和空间相互关系的操作测试中，往往会出现结构性失用。患者在自发绘画或按模型绘画时可能会出现结构性失用。患者可能无法自行绘画或复制一个形状；相反，有些患者只有在复制复杂图形时才会出现绘画错误（扭曲错误、重叠等）。

       结构性失用症可由左顶区、双顶区或双顶叶后部病变引起。结构性失用症的分析发现，患者的障碍来自两个方面：

       ①错误与无法编制图像的程序有关，或与无法表示要绘制的图像或要构建的物体的内部模型有关。

       ②视觉结构视觉结构数据的错误有时是由视觉共济失调引起的，但常见的是由视觉或空间感知或认知障碍引起的。

       (4)穿失用症(clothing apraxia)：穿着失用症比结构性失用症要少得多。它的临床表现非常明显，给患者带来的困难往往会让周围的人感到惊讶。例如，他把一件衬衫放在病人手里时，他把衬衫转过来，揉了揉皱纹，不知道从哪个方向穿。把衣服缠在身上就行了。卧床不起的左侧偏瘫患者可以发现，他会小心翼翼地把它拉到右半身上，而完全忽略了裸露的左半身。女性患者也可以表现在她们的化妆上。患者将口红和眼影涂在脸颊和额头上，成为一个丑陋的脸谱。她不仅不能纠正镜子，而且因为她对自己外表的视觉理解不完全而无法批评。

       穿着性失用症是由于涉及患者躯体和他周围的空间的特殊功能中手势的紊乱所引起。病变部位见于右侧颞-顶-当病变为双侧性时，枕联合区的临床表现更为明显。

       (5)其它失用:

       ①动力失用症(dynamic apraxia)：表现为不能按计划行动，患者常常持续一个动作而不能做一系列规定的动作。这种失用症是由于额叶对编制序列性动作的程序发生障碍所引起。左侧额叶病变引起的动力失用症其临床表现比右侧病变时明显，双侧额叶病变时临床表现更严重。

       ②口-面失用症(orofacial apraxia)：不能在命令下或模仿执行口-面部随机运动，如吹口哨、吹气、露出牙齿、努力工作、脸颊等，但这些动作会出现在独立的表达动作中。患者常伴有一侧（通常是右侧）中枢性面瘫、构音障碍和Broca失语症。口-面部失用症是由中央前后端盖的前部或额下后部病变引起的，少数也可由额上回和额中回病变引起，一般为左脑半球病变，也有右脑半球病变报告。

       ③运动障碍(kinetic apraxia)：

       A.磁化失用症(magnetic apraxia)：表现为视觉和触觉控制的抓握反应释放，即患者抓住所看到或触摸的一切。有时表现为单侧收集，即一只手接触所有接触的东西。这种疾病是由额叶病变引起的。广泛的大脑半球病变也可以收集。

       B.排斥性失用症(repellent apraxia)：很少见。表现为手掌、脚底、口部接触外物时立即避开，与前一类相反。见顶叶病变。

       ④肢体-运动障碍(melo-kinetic apraxia)：表现为无法实施快速、更换或系列动作。它通常是由对面运动前区域的损伤引起的，特别是在大脑前动脉供应区域的血管损伤。这种疾病有时很难与动力损失症区分开来。

       导致失用的真正病变是顶叶，顶叶是结构性失用、概念性失用和概念运动性失用的共同责任。概念性失用症患者的病变扩展到颞叶，结构性失用症扩展到枕叶，更准确地说，病变涉及到顶部-枕区过渡的边缘上回和角回。顶叶也会导致排斥性运动性失用。与顶叶无关的失用症包括动力用症、口腔失用症-额叶病变引起的面失用和磁化失用。

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