治疗肺水肿的方法

       需要及时发现肺水肿，采取积极有效的治疗措施，快速降低肺静脉压，维持足够的血气交换，是抢救成功的关键。治疗措施应积极治疗病因和诱发因素，同时进行对症治疗。

       一般措施

       采用半坐位，下肢下垂，必要时四肢交替束缚止血带，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。尽快建立静脉通道。抗休克治疗时，应使用中央静脉压监测指导补液。有条件的，应使用漂浮导管监测肺毛细血管楔嵌压或肺动脉舒张压，以免误输大量液体进入肺循环，加重肺水肿。除低蛋白血症外，一般不宜输血清白或聚合物右旋糖酐等胶体溶液，以免妨碍水肿液的回收。

       2.氧疗和改善气体交换缺氧

       它是急性肺水肿的严重病理状态，可进一步恶化肺水肿，因此纠正缺氧至关重要。只有缺氧(PaO2<7.98kPa)，而无二氧化碳潴留，可采用鼻塞、鼻导管或面罩给氧，开始氧流量为2～3L/min，病人适应后，逐渐增加到5～6L/min，或根据患者的具体情况使用。60可用于严重缺氧％；以上高浓度氧气，但要警惕氧气中毒。为了消除泡沫，氧气可以含％～70％；酒精湿化瓶，1％硅酮或二甲硅油喷雾吸入，抗泡沫效果更好。重度肺水肿，尤其是非心源性肺水肿，一般氧疗往往疗效不甚理想，不能迅速提高动脉血氧分压至安全水平，常需要机械呼吸配合氧疗。如原来无慢性阻塞性肺病，可给予高频呼吸机射流通气。无效者可采用间歇正压呼吸(iPPB)或双水平气道正压呼吸(Bi-PAP)，如果缺氧改善仍然不明显，可以使用呼气末正压呼吸(PEEP)，呼气末压从小到大，逐渐增加到0.98kPa吸氧浓度约40％、监测血气，保持动脉血氧分压8～9.33kPa。当病情好转，肺顺应性增加时，呼气末压应逐渐降低，以免影响心排血量。<7.98kPa)，而无二氧化碳潴留，可采用鼻塞、鼻导管或面罩给氧，开始氧流量为2～3L/min，待病人适应后，渐增至5～6L/min，或根据病人具体情况而应用。重度缺氧可采用60％以上的高浓度氧，但应警惕氧中毒。为消除泡沫，氧气可通过含50％～70％酒精的湿化瓶，用1％硅酮或二甲硅油喷雾吸入，抗泡沫效果更好。重度肺水肿，尤其是非心源性肺水肿，一般氧疗往往疗效不甚理想，不能迅速提高动脉血氧分压至安全水平，常需要机械呼吸配合氧疗。如原来无慢性阻塞性肺病，可给予高频呼吸机射流通气。无效者可采用间歇正压呼吸(iPPB)或双水平气道正压呼吸(Bi-PAP)，如缺氧改善仍不明显，则可改用呼气末正压呼吸(PEEP)，呼气末压自小至大，逐步增加至0.98kPa左右，吸氧浓度约40％，并进行血气监测，保持动脉血氧分压在8～9.33kPa。当病情好转，肺顺应性增加时，应逐步减低呼气末压，以免影响心排血量。

       3、药物治疗

       药物治疗包括镇静剂、血管扩张药、利尿剂、强心剂、氯丙嗪和肾上腺皮质激素六类。

       (1)镇静剂

       一般来说，急性肺水肿需要及时使用镇静剂是非常重要的，效果是肯定的。但禁止患有呼吸抑制、休克或原有慢性阻塞性肺疾病的肺水肿患者，应谨慎使用神经性肺水肿患者。常用于临床吗啡或哌替啶。吗啡的作用原理可能是：①扩张体循环小静脉，增加静脉血容量，减少右心回心血容量，降低肺循环压力、左心房压力和左室舒张末期压力，减轻心脏前负荷。②抑制交感神经，扩张小动脉，降低动脉压，减轻心脏后负荷。③减少呼吸中心的兴奋性和肺反射，减缓呼吸频率，减少过度反射性呼吸兴奋，放松支气管平滑肌，改善通风功能，缓解气短和窒息，促进肺水肿的吸收。④由于中枢镇静作用，有助于消除患者的恐惧，缓解焦虑，减少易怒，减少氧气消耗，减少心脏负荷。一般使用吗啡5～10mg，皮下注射或肌内注射，或稀释10％葡萄糖液100ml内静脉滴注也可以使用哌替啶50～100mg，肌内或静脉注射代替吗啡。

       (2)血管扩张药

       急性肺水肿时，经常用的血管扩张药有硝普钠、酚妥拉明、硝酸盐制剂、硝苯地平(硝苯吡啶)类、卡托普利(巯甲丙脯酸)和胆碱能阻滞剂。

       (3)利尿剂

       立即选择效果快、效果强的利尿剂，如呋塞米(速尿)20～40mg或利尿酸钠25～50mg，静脉注射。大量水和钠可在短时间内排出，有效降低肺毛细血管压和左心室充盈压，缓解肺水肿，特别适用于高血容量性肺水肿或心源性肺水肿。但对于肺毛细血管壁损伤明显、渗透性增加的肺水肿，当血容量不足时，利尿剂会导致血容量进一步下降，影响心脏排出，一般不适合使用。必要时可使用脱水剂，如甘露醇。使用利尿剂，应防止电解质紊乱。

       (4)强心剂

       这组药物可以通过增强心肌收缩力、增加心脏出血量、减缓心室率和增加利尿作用来治疗急性肺水肿。主要用于心源性肺水肿，特别是急性室上性心动过速、快速心房颤动或心房扑动引起的肺水肿。毒性毛花苷一般可用K(毛旋花子苷K)0.25mg或毛花苷C(西地兰)0.4mg，溶于葡萄糖液20ml内静脉缓注。必要时4h然后可以减少重复使用。如果快速利尿剂有效，就不需要使用洋地黄。肺动脉高压患者不宜使用洋地黄，否则会增加右室输出，加重肺充血和肺水肿。

       (5)氯丙嗪

       该药物阻断了中枢和周围血管α-肾上腺受体的作用可以扩张静脉系统，减少心脏的前负荷；直接作用于小动脉壁平滑肌和小动脉，具有较强的血管扩张作用。该药物的镇静作用可使患者处于一种状态“保护性抑制”状态降低了身体的新陈代谢和氧耗。从而显示其治疗急性肺水肿的作用。开始剂量12.5mg，加入10％葡萄糖液20ml内，于15min内静注，继以50mg加入10％葡萄糖液100～150ml内，静脉滴注缓慢；或使用12.5mg肌内注射，每6小时1次，以巩固疗效。但在用药过程中，应密切观察血压和心率的变化，以防发生意外。

       (6)肾上腺皮质激素

       它能减少炎症反应，降低毛细血管渗透性，刺激细胞代谢，促进肺泡表面活性物质的产生；增强心肌收缩，降低外周血管阻力，增强细胞内粒体和溶酶体膜的稳定性，增强心肌细胞缺氧和抗毒素的能力；此外，它可以缓解支气管痉挛，降低肺泡内压，改善通风；增加肾血流量，减少醛固酮和利尿激素的分泌，促进利尿剂。常用剂量为氢化松400～800mg/d；或地塞米松30～40mg/d，连续2～3天。