黄疸有哪些表现及如何诊断？

       临床表现

       1.症状与体征

       （1）发烧：黄疸伴发热多见于急性胆管炎，也伴有畏寒。肝脓肿、败血症、钩端螺旋体病均有中度发热甚至高烧；急性病毒性肝炎或急性溶血常先发热，再出现黄疸。

       （2）腹痛：黄疸伴有严重腹痛或疼痛，多见于胆道结石、胆道蛔虫或肝脓肿、原发性肝癌等。病毒性肝炎主要表现为右上腹部持续疼痛和钝痛；肝脓肿或肝癌也可表现为上腹部或右上腹部的隐痛或肿胀疼痛。

       （3）皮肤瘙痒：黄疸伴皮肤瘙痒多见于肝内外胆管梗阻（胆汁沉积）性黄疸，如胆总管结石、癌症或原发性胆汁性肝硬化、妊娠复发性黄疸等。一些肝细胞性黄疸患者也可能伴有皮肤瘙痒，而溶血性黄疸通常没有皮肤瘙痒。

       （4）尿液和粪便的颜色：阻塞性黄疸时，尿液颜色像浓茶一样深，粪便颜色可以变淡，当胆道完全阻塞时，粪便就像粘土一样。溶血性黄疸尿如酱油，粪便颜色也加深；肝细胞黄疸时，尿液颜色轻微加深，粪便颜色为浅黄色。

       （5）食欲不振、上腹饱胀、恶心呕吐:病毒性肝炎患者在黄疸前常伴有食欲不振、恶心、呕吐、上腹饱胀等消化不良症状，多数患者同时厌倦油腻食物。长期厌倦油腻食物或进食油腻食物后诱发右上腹痛或绞痛的患者多为慢性胆囊病变；老年黄疸患者伴有食欲不振等消化不良症状时，应考虑癌症，常伴有体重进行性减轻，甚至高度营养不良。

       (6)消化道出血:黄疸多见于肝硬化、肝癌、胆总管癌、壶腹癌或重症肝炎。

       (7)巩膜和皮肤黄疸的颜色:黄疸的病因或类型可根据黄疸的颜色初步判断。巩膜皮肤黄疸多为柠檬色，多为溶血性黄疸；浅黄色或金黄色多为肝细胞性黄疸；深黄色或黄绿色多为梗阻性黄疸(梗阻时间越长，黄疸越明显)。

       （8）其他皮肤异常：如面部和暴露部位的皮肤有色素沉着、肝掌、蜘蛛痣或颈部和胸部皮肤毛细血管扩张、腹壁静脉暴露曲张等表现，主要表现为活动性肝炎、肝硬化或原发性肝癌。如果皮肤有瘙痒抓痕、色素沉着和眼睑黄瘤，更多的表现是阻塞性黄疸。溶血性黄疸患者一般皮肤颜色较苍白。

       （9）肝肿:病毒性肝炎、急性胆道感染时，肝脏轻度或中度肿大，质地柔软，表面光滑，常有压痛；早期肝硬化常见于肝脏轻度肿大、质地坚硬、边缘不规则或表面有小结节感(晚期肝硬化患者肝脏多为变硬缩小)；当肝脏明显肿大或进行性肿大、质地坚硬、表面不均匀、有结节感时，多为原发性肝癌。

       (10)脾肿:病毒性肝炎、各种肝硬化、肝癌、溶血性贫血、败血症、钩端螺旋体等疾病常见于黄疸伴脾肿。

       （11）胆囊肿大：当黄疸伴有胆囊肿大时，多表明胆总管下端有梗阻，多见于胆总管癌、胰头癌、壶腹癌，或肝门肿大的淋巴结或肿块压迫胆总管。胆囊表面光滑，无明显压痛，可移动，通常称为Courvoisier征兵。当胆囊癌或胆囊中的巨大结石时，肿胀的胆囊往往表现为硬而不规则，并且经常出现压痛。

       (12)腹水:黄疸伴腹水时，多考虑腹膜转移，如重型病毒性肝炎、晚期肝硬化或肝癌，或胰头癌、壶腹癌等。

       2.溶血性黄疸的特征

       (1)粘膜，皮肤轻度黄染，浅柠檬色，无皮肤瘙痒。

       (2)在急性溶血时伴有寒战、发热、头痛、呕吐、腹痛及腰部酸痛等症状。

       (3)急性发作时尿呈酱油色(血红蛋白尿)。

       (4)脾肿。

       (5)周围血网织红细胞增多(骨髓红细胞系统增生活跃)。

       (6)血清总胆红素浓度增加(一般不超过)80μmol/L)，胆红素基本正常或轻结合性胆红素，胆红素基本正常或轻度增加。

       （7）由于血清中非胆红素结合的增加，肝细胞摄入和胆红素结合的速度加快，胆红素结合的代偿性增加，胆红素从胆道排出到肠道的结合也增加，肠道中尿胆原的增加，最终导致尿胆原的增加(“肠肝循环”中回肝尿胆原增加的结果，图2)。

       (8)粪便中排出的粪便原本增加。

       (9)尿中胆红素阴性(非结合胆红素不溶于水，不能从肾脏排出)。

       (10)地中海贫血时红细胞脆性降低，遗传球形红细胞增多时红细胞脆性增加。

       3.肝细胞性黄疸的特征

       (1)黏膜和皮肤呈浅黄或深金黄色，少数患者有皮肤瘙痒。

       (2)血液中总胆红素浓度增加，非结合胆红素增加。

       (3)尿中胆红素呈阳性反应(结合胆红素溶于水，可从肾脏排出)。

       (4)尿胆原和粪胆原的数量取决于肝细胞损伤和毛细胆管阻塞的程度。如果毛细胆管阻塞(即肝内郁胆)，尿胆原和粪胆原的含量会降低；如果没有毛细胆管阻塞，尿胆原的含量往往会增加，而粪胆原的含量正常。尿胆原增加的原因是肠肝循环吸收入门静脉的尿胆原。肝细胞受损后，结合胆红素的能力降低，因此尿胆原进入体循环，导致尿胆原增加。

       (5)肝功能受损的血清学表现，如转氨酶明显升高、白蛋白降低等。

       (6)如果肝损伤是由病毒性肝炎引起的，各种病毒性肝炎的标志物往往呈阳性。

       (7)肝活体组织病理检查可发现肝细胞基本病变。

       4.阻塞性黄疸的特征

       (1)皮肤呈暗黄色、黄绿色或绿褐色，常见于伴有皮肤瘙痒的患者，少数患者伴心动过缓。

       (2)尿色深，像浓茶一样，粪便颜色变浅，肝外胆道完全堵塞时，粪便呈白陶土色。

       (3)血清总胆红素增加，以胆红素增加为主。

       (4)尿中尿胆原减少或缺失。

       (5)尿中胆红素阳性。

       (6)血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶和总胆固醇增加，脂蛋白-X阳性。

       诊断

       观察患者巩膜、粘膜和皮肤是否有黄疸，应在良好的自然光下进行，并与吃太多南瓜、胡萝卜、西红柿和柑橘引起的假黄疸（假黄疸患者血清胆红素正常）进行鉴别。老年巩膜可有少量脂肪沉着和微黄色，不应视为黄疸。黄疸的诊断和鉴别诊断应详细询问病史，并进行仔细的体检，然后结合必要的实验室和特殊检查进行综合分析和判断，以正确诊断黄疸的病因。

       1.病史

       (1)年龄和性别:不同年龄可能有不同原因的黄疸，如新生儿可能有生理性黄疸；婴儿有黄疸，应排除肝炎或先天性胆道闭锁；病毒性肝炎在儿童和青少年中很常见；中年妇女尤其是肥胖者，应考虑胆石症的可能性；40岁以上的患者应考虑癌症的可能性。男性常见肝癌和胰头癌，女性常见胆道癌。

       (2)职业:黄疸常与有害物质发生，如四氯化碳，应考虑中毒性肝炎的可能性。

       (3)服药史：经常服用氯丙嗪、苯二氮卓类、雌激素、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、甲睾酮、对氨基水杨酸、异烟肼、利福平等药物后出现黄疸者，应考虑是药物性肝病。黄疸多系肝内胆汁淤积所致。

       （4）肝炎接触史、输血注射史：近期与肝炎患者密切接触，或输血、血浆制品应用、注射史等，黄疸患者应考虑病毒性肝炎。

       （5）既往历史和家族史：有反复胆绞痛史和胆道手术史。如果有黄疸（或再次），应考虑黄疸是由胆道病变引起的，可见于胆道结石、胆道蛔虫、胆道残余结石、胆道术后胆管狭窄等。在家族史上，除了病毒性肝炎外，还应考虑先天性非溶血性黄疸的可能性。

       (6)妊娠史:妊娠期黄疸患者不仅要考虑病毒性肝炎、胆石症等疾病，还要考虑妊娠期复发性黄疸、急性妊娠脂肪肝或妊娠高血压综合征。

       (7)传染病史:有无血吸虫病史、华支睾吸虫病史、钩端螺旋体病史。

       (8)饮酒史:如果长期大量饮酒史患者出现黄疸，应考虑酒精性肝硬化的可能性。

       2.症状和体征。

       3.实验室等辅助检查。