(一)治疗

内脏动脉慢性闭塞治疗前的注意事项

       手术治疗是有症状患者的首选。动脉重建不仅可以纠正绞痛综合征,还可以停止或逆转营养不良(减肥),防止肠梗死的最终进展。

       1.术前准备 临床表现明显择临床表现明显的。

       (1)动脉造影诊断:临床症状明显者应通过动脉造影诊断。同时检查脑血管、冠状血管、肾血管、下肢血管是否有闭塞。

       (2)纠正代谢失衡:对于严重营养不良患者,术前短期静脉高营养有助于建立正氮平衡,提高手术耐受性。但如果患者出现严重或进行性加重的症状,应限期进行血管重建。

       (3)血流动力学监测:大多数患者术前营养不良、血容量减少和慢性贫血,常伴有心脏、肺、肾功能减退,监测动脉血压和血流动力学变化,保持稳定。

       2. 血管重建应首先选择腹腔动脉,其次是肠系膜上动脉。动脉重建后观察发现,即使肠系膜上动脉通畅,腹腔动脉再次闭塞,也会再次出现明显症状。当单个肠系膜上动脉再次闭塞时,没有明显的临床表现。只有在肠系膜上动脉远侧段病变、腹腔动脉和肠系膜上动脉重建失败后,才考虑进行肠系膜下动脉重建。慢性肠系膜动脉闭塞通常在累及2个以上内脏动脉后出现症状。理论上,只要一个肠系膜血管的狭窄和闭塞得到纠正,症状就可以缓解或消失。但大多数作者认为,预计至少需要两根血管才能获得令人满意的长期疗效。因为只有一根血管得到纠正,如果术后动脉粥样硬化继续进展,手术前的工作就会被浪费。

       血管重建的手术方法有很多,主要是动脉内膜剥离术和病变段血管切除术后的重建术。最近有经皮腔血管成形术的报道。血管移植和转流中使用的血管材料包括自体动、静脉和人工血管。

       3. 血管重建的手术方法有很多,但目前主要采用内脏动脉内膜剥离术和病变段血管切除术。

       (1)肠系膜上动脉和腹腔动脉重建:患者仰卧,准备整个腹部和一侧下肢,切割大隐静脉作为桥梁转移的移植部分。在腹部做中间切口或脐带2cm横切口。由于肝脏或胰腺肿瘤可压迫内脏动脉,导致类似本病的临床表现,应首先检查肝脏和胰腺,以消除肿瘤的存在。观察肠系膜血管远端小分支是否有搏动,以确定本病的诊断。也可通过小网膜触摸上缘食管与胃交界处右侧的腹腔动脉搏动;在肠系膜根部触摸肠系膜上的动脉搏动。

       将小肠向右翻转,沿腹主动脉切开后腹膜,从肠系膜下动脉的远侧开始,向近侧直至左肾静脉。由于本病患者体重明显减轻,可向近侧解剖,游离胰腺和肠系膜上动脉的起始部位。肠系膜上动脉的最佳部位是小肠系膜根部,肠系膜上动脉跨越十二指肠第三段前方。在这里纵向切开肠系膜根部的腹膜可以显示肠系膜上的血管。肠系膜上的动脉位于肠系膜上静脉的右侧;然后将胃结肠韧带分开,将胃向上翻转,以显示腹腔动脉及其肝动脉、胃左动脉和脾动脉。在确定硬化闭塞性病变仅涉及肠系膜上动脉和腹腔动脉的起始部分后,在股票大隐静脉行走区域进行纵向切口,断大隐静脉近侧至膝关节。

       ①腹主-肠系膜上动脉搭桥术:阻断腹主动脉,切开左肾静脉下腹主动脉前壁,修剪生长1cm取大隐静脉1段倒置后,在腹主动脉与肠系膜上动脉斜行搭桥,均为端部-侧吻合,先做腹主动脉吻合口。必须注意的是,如果大隐静脉移植段处于水平位置,移植段容易折叠,管腔闭塞;如果腹主动脉吻合处的管壁有硬化损伤,应间歇缝合,避免连续缝合可能导致管腔狭窄。肠膜上的动脉管壁很薄,应该特别柔软细致。

       ②腹主-腹腔动脉搭桥术:在肠系膜下动脉平面阻断腹主动脉,并在其前壁切开1cm卵圆形窗口,位于上述手术腹主动脉吻合口的远侧。取大隐静脉1段倒置后,先将移植段与腹主动脉一致,然后将移植段穿过胰腺前方的横结肠膜,向上引导腹腔动脉。腹腔动脉切断,腹腔动脉切断,腹腔动脉切断,腹腔动脉切断,腹腔动脉切断,腹腔动脉切断,腹腔动脉切断,腹腔动脉切断,腹腔动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉,腹部动脉切断,腹部动脉切断,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉切断,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部动脉,腹部-端吻合。

       术后应仔细检查肠系膜动脉搏动是否已完全恢复。

       (2)肠系膜下动脉重建:操作简单,但临床应用较少。只有当肠系膜动脉广泛闭塞,肠系膜下动脉作为肠道血液供应的主要来源,只有当肠系膜下动脉的起始段狭窄时,才会考虑腹主-肠下动脉搭桥术。

       内弓形韧带综合征患者只能通过横断韧带治愈,但如果韧带切断后仍有狭窄和症状,也需要动脉重建。

       4.由于腹痛、厌食、瘦弱、创伤严重、血管重建手术耐受性差,良好的术后治疗是保证手术成功的关键。

       (1)首先要注意保护心血管功能,纠正营养不良。

       (2)手术结束时可常规使用0.25%~0.5%腹膜完成后,普鲁卡因或利多卡因溶液与肠系膜根部神经丛密封,以缓解血管痉挛,减少血管损伤。

       (3)血管重建前,常规全身静脉注射肝素50mg,局部血管冲洗的肝素浓度为50mg/500ml生理盐水。术后皮下注射肝素50mg,2次/d,肝素超声雾化也可以每次吸入2~3周20000U,1次/5天。

       (4)术后3天内,留置肠系膜上动脉造影的导管。根据需要,于术前、术中、术后经导管注入扩血管药物(罂粟碱、阿托品等)、抗凝剂(肝素)、纤溶剂(尿激酶)等。必要时可重复造影。

       (5)在心功能允许的情况下,补充液体,碱化血液,适当利尿,减少酸中毒,改善心功能。

       (6)术后常规右旋糖酐和前列腺素E1100μg,1次/d,连续7~10天;口服双嘧达莫75mg,3次/d;阿司匹林25~40mg,2次/d,连续2~5个月。

       (7)用抗生素预防感染。

内脏动脉慢性闭塞治疗前的注意事项

       (二)预后

       大多数患者术后都能达到手术治疗的目的。腹痛消失者可以占据70%,患者体重增加程度不同,手术死亡率约7%,远低于急性肠系膜动脉闭塞症。5年生存率和10年生存率分别为83%和62%。长期死亡的主要原因是动脉粥样硬化,因为动脉硬化和冠心病无法消除。

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