十二指肠腺癌治疗前的注意事项

       (一)治疗

       十二指肠腺癌原则上应进行根治性切除术，可根据癌症部位和病期选择十二指肠段切除术或胰头十二指肠切除术。不能切除的肿瘤可采用姑息性胆肠引流或胃肠引流。据文献报道，20世纪90年代以后，十二指肠腺癌胰头十二指肠切除率上升至62％～90％，术后5年生存率达到25％～60％。由于胰头十二指肠切除术符合肿瘤手术、全切除术和淋巴切除术的原则，具有良好的治疗效果，因此基本上被公认为治疗十二指肠癌的标准手术。几种常预防措施如下：

       1.胰头十二指肠切除术 十二指肠腺癌手术时，淋巴结转移率为50％～65％，虽然很多作者认为淋巴结阳性不影响术后生存率，但胰头十二指肠切除术因其能广泛去除区域淋巴结而备受推崇。随着手术技能的提高和围手术期管理的加强，胰头十二指肠切除术后死亡率降至10％下面。胰头十二指肠切除术包括两种基本手术：保留幽门和不保留幽门。应根据肿瘤的位置和生长情况进行选择。但需要注意的是，与胰腺或胆管疾病相比，胰头十二指肠切除术的并发症发生率更高，如胰漏，其机制可能与软胰结构相结合(soft texture)即胰腺质地正常，胰管通畅。一般认为，胰头十二指肠切除术应注意以下几点：①采用套入式(Child)胰空肠端端配合法较好，尤其是胰管不扩张的人。②十二指肠肿瘤侵入胰腺钩突部的机会较少。因此，在不影响根治的情况下，附着在门静脉上的残留胰腺组织更有利于手术。此外，当与门静脉和肠系膜上静脉之间的小血管支分离时，不要过度拉扯，以免撕裂血管或将肠系膜上动脉拉入手术现场损伤。门静脉保留侧的血管支需要结扎牢固，缝合结扎更合适。③胆胰管常不扩张，无梗阻性黄疸。T管道排水，横臂一端可通过胆肠吻合口放入空肠环，另一端放在近胆管内，有助于减少胆肠、胰肠吻合口瘘的发生。④除短期营养不良、贫血和低蛋白血症外，TPN除治疗外，术中应在空肠内放置饲食管（通过鼻或行空肠造瘘管），以备术后行肠内营养注入胆、胰液等营养液和（或）回收的消化液，有利于术后患者的康复。⑤胃造瘘应用于老年或伴呼吸系统疾病患者。⑥术后应加强呼吸系统并发症的防治，特别是肺炎、肺不张等，采取有效的抗生素，鼓励咳嗽和床上活动。

       2.节段性十二指肠切除术 选择合适，可达到根治性切除的目的。其5年生存率不低于胰头十二指肠切除术的效果，伤口小，并发症少，手术死亡率低。该手术主要适用于水平部和早期癌症。术前和术中必须仔细检查。必须确定肠壁浆膜不渗透，不累及胰腺，区域淋巴结不转移。完全游离十二指肠外侧缘，切断十二指肠悬浮韧带，游离十二指肠水平部和上升部，切除十二指肠段和淋巴排水区组织，包括肿瘤，将空肠远端拉到肠膜上血管后面的右侧，与十二指肠下降部一致。如果切除范围较广，则不可能与十二指肠行端一致，也可行Roux-en-Y十二指肠与空肠、空肠吻合术。

       3.乳头肿瘤局部切除术 对于乳头肿瘤老年患者或全身状况不佳的胰头十二指肠切除术患者，乳头肿瘤局部切除术是可行的。手术要点如下:①纵向切开胆总管下段，检查并澄清乳头和肿瘤部位。将胆总管切口送入乳头的探条顶部标记在十二指肠前壁上方1cm处切开做一长5cm纵向切口，也可做横向切口，进一步识别肠腔内乳头与肿瘤的关系。②胆总管的位置可以在十二指肠后壁乳头肿瘤上方看到。在牵引线的支撑下，距肿瘤约1cm切开十二指肠后壁和胆总管前壁，用细丝缝合近侧切口，远侧切口也缝合牵引乳头肿瘤。用同样的方法，距离肿瘤1cm缝合十二指肠后壁和胆总管，直到肿瘤完全切除。～3胰管开口分别与胆总管和十二指肠后壁缝合。在肿瘤切除过程中，小出血点可缝合或用电凝止血。肿瘤切除后，伤口应完全止血。③经胰管十二指肠吻合口置一口径适宜、4～5cm细硅胶管长，将其纳入胰管内支撑吻合口，并用可吸收缝线与胰管缝合一针固定。通过胆管切口T管道的横壁一端放置在近肝管中，另一端通过胆总管十二指肠延伸，进入十二指肠腔，起到支撑作用。横向缝合十二指肠前壁切口和胆总管切口，T管从后者引出。④切除胆囊，放置腹腔引流管关腹。⑤局部切除乳头肿瘤不仅需要完全切除肿瘤，而且边缘没有残留的肿瘤组织应进行冷冻切片检查，以协助诊断。⑥胆总管、胰管与十二指肠后壁一致后，如果已放置T胆总管十二指肠侧吻合术无需进行。但应保留T管3～6个月以上。⑦胰瘘、胆瘘、胰腺炎瘘、胰腺炎和出血的预防。使用生长抑素H2受体阻滞药物等。作者在局部切除后3年复发了12例指肠乳头腺癌，在局部切除后再次存活了近5年。

       4.大多数胃切除术 对于十二指肠球部的早期癌症，病变靠近幽门可以使用这种手术。请注意，切瘤相距2cm不要误伤周围重要结构。

       放疗和化疗对十二指肠腺癌没有显著疗效。有报道称，化疗可以延长存活时间，可以在术中或术后使用。

       (二)预后

       十二指肠腺癌的总预后优于胰头癌和胆总管下段癌。其手术切除率70％以上，根治性切除后5年生存率为25％～60％。但不能切除的十二指肠癌预后差，生存时间一般为4～6几乎没有一个月的长期生存病例。十二指肠癌的预后根据不同的部位而有所不同。一般认为，发生在十二指肠第3、4段的腺癌预后优于发生在第1、2段的腺癌预后。原因如下：①第三、四段肿瘤生物学特征为中肠特征，第一、二段为前肠特征。②第三段和第四段肿瘤的临床发现往往相对较早，即使肿瘤突破了固有肌层，但往往不侵犯周围器官，只侵犯周围脂肪组织。③由于可行肠道切除术，第3、4段腺癌死亡率较低。许多数据显示，12指肠腺癌的预后与淋巴结阳性、肿瘤渗透深度、组织学分化程度和性别无关。但胰腺侵犯被认为是局部复发和死亡的原因。