糖尿病性周围神经病有哪些表现及如何诊断？

       糖尿病周围神经病的临床表现多种多样，通常根据临床病理特征分为以下类型(表1)。

       1.远端原发性感觉神经病 表现为远端肢体对称的多发性周围神经病，是糖尿病周围最常见的神经病类型。隐藏多种疾病，首先涉及下肢远端，自下而上进展，很少影响上肢。细髓纤维疲劳表现为疼痛周围神经病或缺乏疼痛温度感，主要症状来自深肢钝痛、刺痛或灼痛，尤其是在夜间。双下肢有袜套感觉减退或缺失，跟腱和膝腱反射减退或消失。严重的感觉神经病可累及躯干下半部的腹部，背部不累，称为糖尿病躯干多神经病，如果忽略躯干背部的感觉，体检很容易被误诊为脊髓病。粗髓纤维主要表现为深感觉障碍、步态不稳定、易跌倒等感觉共济障碍症状。

       2.自主神经病 几乎见于所有病程较长的糖尿病患者，交感和副交感纤维都会受到影响。当心血管自主神经功能障碍时，心率对活动和深呼吸的调节反应减弱，甚至发展为完全性心脏失神经。由于交感缩血管功能下降，容易出现直立性低血压、头晕、黑色甚至晕厥。胃肠道自主神经功能症状包括食道和胃肠蠕动减慢、胃排空时间延长，即所谓的糖尿病胃轻瘫。其他胃肠功能障碍还包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。泌尿生殖系统自主神经功能异常表现为性功能低下、阳痿、排尿无力、残余尿和尿潴留。这种低张力膀胱容易诱发尿路感染和肾功能衰竭。其他自主神经损伤的症状包括瞳孔异常和汗分泌紊乱，表现为瞳孔缩小、光反应迟钝、下肢无汗、头部和手部补偿性出汗。

       3.糖尿病足 是感觉神经病的严重并发症，其发生与自主神经功能障碍引起的皮肤干燥、皲裂、小血管疾病引起的肢体缺血、肢体疼痛缺失、关节变形引起的足部位置感觉异常有关。临床表现为脚趾、脚跟、踝关节溃疡。

       4.除四肢远端感觉障碍外，少数患者还可合并远端肌无力和肌萎缩、肌腱反射减少或消失，也可合并自主神经功能损伤，即所谓糖尿病运动感觉神经病或慢性进行性运动感觉自主神经病。

       5.急性或亚急性近端运动神经病，又称近端糖尿病神经病或瘫痪性糖尿病神经炎，1995年由Garland正式命名为糖尿病性肌萎缩(diabetic myoatrophy)。其发生率为0.8％；，肌肉活检病理表现为分散或小组肌纤维萎缩，两种纤维均可受累，主要为1型，有时可见靶纤维，肌间质明显增生。轴突变性和脱髓鞘变性同时存在于神经活检中。神经电生理检查发现，近端肌肉和脊旁肌的神经分支主要受累，而远端很少受累。

       近端糖尿病神经病可发生急性、亚急性或隐袭性疾病，见于各期糖尿病，也可发生远端运动感觉神经病。它主要涉及骨盆肌肉的一侧或两侧，特别是股四头肌。此外，髂腰肌、臀肌和大腿的内收肌也可能受到影响。上肢肌肉几乎不受影响。早期，下肢近端肌肉无力和肌肉萎缩，约一半逐渐累及下肢近端，表现为站立、行走、楼梯踏板困难，常伴有大腿深部和腰骶部疼痛。

       6.糖尿病单神经病或多发性单神经病多见于股神经、坐骨神经、臂丛神经和正中神经。其次是腓肠神经、尺神经、冈上神经和胸长神经。一般来说，疾病较急，表现为神经支配区突然疼痛或感觉障碍，肌肉力量下降。

       7.糖尿病引起的脑神经损害以动眼神经麻痹最为常见，其次为展、滑车、面神经和三叉神经。有时可表现为多数脑神经损害。多为骤然起病，可为单侧或双侧，也可反复多次发作。

       8.嵌压性神经病主要表现为腕管综合征、肘管综合征和颈管综合征。

       电生理检查：糖尿病周围神经病患者可能有神经传导速度减慢和终端运动潜伏期延长，反映周围神经脱髓鞘损伤。肌电图显示动作电位波幅下降，反映轴突变性。F波潜伏期、传导速度、波幅和时限的变化可以反映近端神经病变，弥补远端神经传导速度测定的不足。H反射可测定a运动神经元的兴奋性和运动纤维的功能状态为神经损伤提供了依据。单纤维肌电图(SFEMG)通过纤维密度和颤抖(twitch)参数反映了神经轴突的发芽和神经再支配。

       脑脊液检查：66％；糖尿病周围的神经病可能会增加蛋白质，平均0.6g/L，很少超过1.2g/L，主要是球蛋白升高。亚临床期糖尿病周围神经病，电生理检查异常但无临床症状，脑脊液蛋白升高较少。

       江雨平根据WHO提出糖尿病周围神经病的诊断标准：

       1.有一定的糖尿病，即符合糖尿病的诊断标准。

       2.四肢或下肢持续疼痛和(或)感觉障碍。

       3.一侧或两侧拇趾振动减退。

       4.脚踝反射消失了。

       5.腓神经传导速度低于同年龄组正常值的1倍标准差。

       此外F波和H反射的测定以及单纤维肌电图可为近端和亚临床期的糖尿病周围神经病的诊断提供线索。