胸部创伤是什么?

       胸部创伤发生在胸部创伤  平时或战时更常见  据估计，约占全身创伤的比例  /    在伤亡者中  约    ％主要是胸部创伤引起的  但胸部创伤在医院内死亡的百分比却不高  原因是大多数严重的胸部创伤者在现场或运输途中死亡  仅约  ％送到医院时还活着  因此，及时正确的现场急救和完善有效的转移系统非常重要  

       胸部创伤的原因：

       胸部创伤在工矿中很常见  交通  建筑事故或自然灾害  战时胸部创伤发生率较高  据统计，第二次世界大战占伤员总数的发生率    ％  也是战伤死亡的主要原因  因胸部创伤而死亡的人高达    ％  

       胸部有两个重要器官：心脏和肺  正常的胸部结构和功能  维持正常循环  呼吸生理功能极其重要  胸部严重损伤时  必然会影响正常呼吸  维护循环功能  引起一系列病理生理变化  导致呼吸循环紊乱甚至衰竭  若不及时正确处理  后果极其严重  伤员可以很快死亡  急救时  按病情轻重缓急  迅速果断地采取积极有效的措施  大多数伤员可以解除危险并治愈它  仅有    ％的伤员需要开胸手术  

       胸部创伤分类：

       可从以下三个角度进行分类  

       因①闭合性损伤  是胸部受暴力撞击或挤压所致的胸部组织和脏器损伤  但胸膜腔与外界大气不直接相连  常见的伤害原因是挤压伤  钝器打击伤  高空坠落伤  爆震伤等  轻度只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折  重者可能有内脏损伤(主要是心肺损伤)  许多肋骨骨折  并可引起气胸  血胸  纵隔或皮下气肿  损伤性窒息及膈疝等  爆震伤害是爆炸产生的强大气流冲击波，对胸部器官（主要是肺）造成损害  战时主要见  工矿爆炸事故通常可见  偶可由于吸入火焰  伴有呼吸道烧伤的高热气体或蒸汽  胸部闭合损伤的严重程度取决于受伤组织或器官的数量和损伤  是否有胸外合并损伤  ②开放性损伤  胸膜受损  使胸膜腔与外界相连  造成气胸  血胸或血气胸  有时也可以穿破膈肌或伤害腹部器官  战时主要见的火器伤  平时多为锐器刺伤  

       分为两类：①非穿透伤  只伤及胸壁  胸膜或纵隔完全无损  ②穿透伤  损伤穿过胸膜腔或纵隔  

       分为三类：①贯通伤  既有入口又有出口损坏  常伴有内脏损伤  ②盲管伤  伤口只有入口，没有出口  异物往往存在  易继发感染  ③切线伤  伤口仅通过胸壁或胸膜周边  

       胸部创伤病理生理变化：

       包括以下五个方面  

       胸廓完整性运动的协调性取决于胸廓的协调性和对称性  胸部损伤，特别是多根肋骨双骨折  双侧多根肋骨骨折  合并胸骨骨折的肋骨骨折时  受伤的胸壁部分脱离了整个胸部  失去支持  形成浮游(动)胸壁  也称连枷胸  吸气时，这部分胸壁向内塌陷  伤侧肺受压无法膨胀  增加伤侧胸膜的内压  纵隔向对侧移位  压缩对侧肺  呼气时，这部分胸壁向外膨胀  胸膜压力变小  肺膨胀  导致肺内二氧化碳无法排出  所以有矛盾(异常)呼吸  结果是肺通气量减少  残气量增加  二氧化碳积累  缺氧  纵隔摆动和扑动  回心血量减少  心搏出量减少  上述变化可导致呼吸循环功能严重紊乱甚至衰竭  

       正常胸膜负压的减少或消失 正常胸膜负压(-  ～-    cmH  O)的存在  保持正常呼吸运动  保持肺组织膨胀和肺表面张力非常重要  气胸(尤其是张力气胸或开放性气胸)  血胸  血气胸时  正常负压降低胸膜腔  消失甚至变成正压  伤侧胸膜内压力增加  肺受压而萎缩  纵隔向对侧移位  压迫对侧肺组织  纵隔摆动  结果是肺呼吸面积和通风减少导致缺氧  由于心血量受阻，静脉导致心血量下降  呼吸循环功能不全  开放性气胸或张力性气胸时，这种病理生理变化尤为明显和严重  此外，对胸壁或膈肌完整性的破坏也会影响胸膜腔的正常负压  

       肺休克  大量空气进入胸膜腔  强烈刺激满布神经末梢的胸膜和肺  纵隔摆动对迷走神经的牵扯刺激  均可引起反射性呼吸循环功能失调而导致休克  胸膜-肺休克  

       循环  呼吸运动异常  胸膜腔负压减小或消失的胸部损伤  胸膜腔压力增加  纵隔移位  摆动和扑动  扭曲移位腔静脉  静脉血向心回流受阻  回心血量减少  心排量减少  冠状动脉灌注和外周循环灌注不良  导致循环功能不全或衰竭  大量血胸或心脏大血管直接受损  循环功能不全容易发生  循环功能不全会导致肺内血液灌注减少  因此，通风/灌注比例失衡加剧  进一步影响呼吸功能  

       梗阻   肺组织出血  支气管痉挛和分泌物增加  或因疼痛使伤员不能作有效的咳嗽排痰动作  使呼吸道内分泌物  血痰或呕吐物的积累导致呼吸道梗阻  导致缺氧甚至窒息  

       胸部创伤的临床表现：

       视损伤的严重程度不同  主要有以下几种  

       疼痛  加重呼吸或咳嗽  

       ●  也可表现为血胸  

       血液损伤  但肺损伤不一定是咯血  肺表面挫伤可无咯血或伤后几天痰中出现老血块  肺爆震伤者在口  血性泡沫样分泌物在鼻腔内可见  

         血胸  连枷胸  反常呼吸  肺损伤  纵隔气肿  呼吸道梗阻会导致不同程度的呼吸困难  

         心脏和大血管创伤引起的大量失血  心包填塞和心脏衰竭可导致休克；开放性气胸可导致胸膜-肺休克  由于治疗原则不同  因各种原因引起的休克应确定  

       皮下气肿及纵隔气肿 　常见  空气来自肺  气管  支气管或食道裂伤  壁层胸膜破裂  沿隔胸膜或肺泡细支气管周围的疏松间隙沿支气管树蔓延至皮下组织  胸壁皮下气肿首先出现  纵隔气肿首先出现在颈根  严重时(如有张力气胸)  气肿沿皮下迅速蔓延  上达颈面部  下达腹壁  阴囊及腹股沟区  张力纵隔气肿也会压迫气管和大血管，导致呼吸循环障碍  

       胸壁伤口     胸壁可见伤口  根据伤口  胸壁损伤的位置可以判断可能受伤的胸部器官  以及腹腔器官是否同时受损  

       胸部创伤急症治疗原则：

       上述病理过程应尽快纠正或终止  

       心  苏  心肺复苏地进行心肺复苏  

       及时清除口腔和气管内分泌物  如痰  血块  胃内容物等  用手挖出口腔内分泌物  紧急情况下可口对口吸痰  在病情不重的清醒伤员  可给予适当的止痛药或肋间神经阻滞治疗，以减轻疼痛  鼓励咳嗽排痰有效  受重伤无力咳痰者  鼻导管可插入气管吸痰  或通过喉镜气管镜吸痰  必要时行气管切开  以利吸痰  

       ●  补充血容量的血浆或替代品  纠正休克  

       尽快消除胸壁软化运动  减少或消除异常呼吸运动  如果伤员卧向受伤侧胸壁  软化胸壁，用棉垫和绷带或长宽胶带重叠固定；局部沙袋压迫固定  用毛巾钳固定胸壁肋骨的重力牵引等  病情严重者也可通过气管插管或气管切开  应用人工呼吸机辅助呼吸通风  有时，肋骨骨折的内固定也可以通过手术用钢针固定  

       快速解除胸腔负压，恢复正常胸腔  快速减轻胸部高压  胸部穿刺或闭合引流也应用于大量血胸或血胸，以减少压力  胸腔闭式引流后  如果大量排放大量气体  患者呼吸困难不缓解  当伤侧肺仍不能复张时  常提示有严重肺裂伤  支气管损坏或食管损坏  

       急救，  加厚纱布或棉垫覆盖封闭伤口  用宽胶带绷带或胸带包扎固定  开放性气胸变成闭合性气胸  然后按闭合性气胸进行处理  在伤员转移过程中，应注意防止固定敷料的移位或滑脱  

       胸腔闭合引流  有利于肺部膨胀和胸部负压恢复  并能防止未来凝固性血胸  纤维胸、胸继发感染形成脓胸等并发症  血胸伤员部闭式引流的血胸伤员  胸部引流血液的量和速度应密切观察  如果引流血量超过每小时      ml  持续  小时以上  提示胸部有进行性活动出血  

       治疗心包  缓解心包填塞症状和血液动力学变化  并积极准备开胸探查  

       治疗胸部后，  根据胸壁伤口的污染程度和受伤时间  进一步手术清创缝合或清创后延迟缝合  受伤在    清创后一期可缝合污染不严重的伤口  这类伤员应定期使用破伤风抗毒素  

       探索 ①性血胸；②严重肺组织裂伤或气管  支气管损坏；③心包积血或心包填塞是由心脏大血管损伤引起的；④食道损坏或破裂；⑤膈损伤破裂或膈疝形成；⑥胸导管损伤；⑦异物留在胸部  

       合理，  头颅可同时合并  腹盆腔  四肢脊柱等损伤  因此，应根据不同损伤的不同情况  分别处理  有时候需要多专业  多学科的共同抢救治疗  避免顾此失彼或主次不分