获得性免疫缺陷综合征的心血管损害有哪些表现及如何诊断？

       感染HIV后80％患者不表现临床症状，但由于体内有HIV疾病可以传染给他人，因此具有重要的流行病学意义。10％～20％的患者经过2～10年(平均5年)潜伏期后出现临床症状。潜伏期长短及感染HIV剂量有关。输血感染剂量一般较大，潜伏期较短；性接触感染剂量较少，潜伏期较长。

       1.心包疾病 大量证据表明，在AIDS心包着各种病理条件，心包经常受累。AIDS患者心脏受累常无症状，心包AIDS临床心血管症状及体征的常见病因。AIDS心包疾病发病率高，尸检时15％～33％的AIDS患者心包液过多(超过)75ml);超声检查时2％～43％的HIV感染者有心包积液。一般来说，大多数患者积液量小，但也有很多关于心脏压塞的报道。有些人认为，在HIV感染者的心包积液可能是疾病的最后阶段。

       主要表现为心包炎或(及)心包积液，其中化脓性心包炎多为金黄色葡萄球菌，部分为诺卡菌、李斯特菌和支原体感染；非化脓性心包炎通常由分枝杆菌、新隐球菌、真菌等引起；病毒感染HIV外，尚有巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和柯萨奇病毒等。心包积液的另一重要原因是恶性肿瘤，如卡波西肉瘤、淋巴瘤及腺癌。

       AIDS并发性心包病变多无明显心包炎或心包积液的临床症状，或常见AIDS全身症状与其他原因引起的心包炎相似，主要包括胸痛、呼吸困难、心动过速、心包摩擦声、心影扩张、血压降低、脉压降低和奇脉。AIDS患者大多处于明显的脱水或极度衰竭状态，因此在心包填充的早期，颈静脉压升高和奇脉并不明显。一般来说，在心包积液中很难找到病原体证据。

       心电图和胸部X线路检查所见如非AIDS相关心包炎和心包积液。对心包受累的高度怀疑AIDS患者，超声心动图有助于早期诊断和识别冠心病、高血压心脏病、心肌病和风湿性心脏病。心脏电子计算机断层显像和磁共振检查也有助于心包积液的诊断。如有必要，心包穿刺术可行。提取的液体大多是浆液性的，也可以是血液性的和脓液性的。此外，病原体可以在心包积液中检测到，但在大多数情况下，心包积液病原体的检测或培养为阴性。

       2.心肌病变 AIDS患心肌炎的人很常见。Anderson等分析AIDS71例尸检结果，其中52％有心肌炎。AIDS伴有的心肌病变主要是非特异性或传染性心肌炎，以及可能由此引起的心肌病，可能与病毒感染后的自身免疫反应有关HIV其他嗜心病毒感染、儿茶酚胺分泌过多、恶病质、硒缺乏、治疗AIDS药物与酒精、可卡因或海洛因有关。

       其临床表现类似于扩张性心肌病，主要是由左心室收缩和舒张功能不全引起的充血性心力衰竭，包括心悸、呼吸困难、咳嗽、心脏进行性扩张、奔马律、肺移动性湿声等，以及各种心律失常甚至心脏骤停。呼吸困难很容易被误诊为AIDS常伴有肺部疾病，但这种心源性呼吸困难与低氧血症和肺部疾病的严重程度不成比例，有助于鉴别。

       AIDS如果患者有心力衰竭，胸部X心肌炎应考虑心脏扩张、无症状或无法解释的心律失常。超声心动图有助于测量心功能、瓣膜和心腔结构。心肌放射性核素显像有助于判断心肌的炎症反应和损伤。心内膜心肌活检有助于诊断，并可获得进一步培养或应用的标本DNA研究探针、原位杂交等分子生物学方法。

       3.心内膜炎 AIDS相关的心内膜炎(化脓性或机会性感染引起)较少见。静脉药物滥用者(intra-venous drug abusers，IVDA)是AIDS但研究表明，IVDA不伴AIDS化脓性感染的发病率高于IVDA伴AIDS即使在感染中HIV之后，IVDA也是化脓性感染的高危人群，很多患者在出现免疫缺陷之前可能都有化脓性感染。IVDA许多人同时滥用各种药物，如静脉注射可卡因和海洛因心内膜炎。IVDA酗酒者和海洛因滥用者的细菌感染增加。免疫功能异常也可能与滥用静脉鸦片有关。

       常表现为非传染性血栓性心内膜炎，常见于慢性消耗和高凝血患者。四个瓣膜都可以受累，左心瓣膜更常见。其骄傲的生物是非细菌性的，容易脱落，主要由血小板、纤维蛋白和极少的炎症细胞组成。主要表现为全身多发性栓塞，常涉及脑、脾、肾、肺、心脏器官，心脏杂音不明显。

       感染性心内膜炎较少见，多为静脉药瘾者，常见AIDS并发性败血症的一部分是金黄色葡萄球菌和链球菌，一部分是真菌和结核菌。

       对任何HIV感染者应怀疑发烧和心脏杂音为感染性心内膜炎。常规实验室检查可增加贫血和白细胞；尿沉渣检查常见于不同程度的血尿和蛋白尿。AIDS细菌性血症患者往往相当明显，在明显感染者中，血液培养呈阳性，一般认为血液培养在初始诊断中足够，阴性心内膜炎的培养很少见。对临床实践的强烈怀疑AIDS伴有心内膜炎但血液培养阴性的人可能在培养前接受过抗生素治疗或真菌性心内膜炎。厌氧菌感染是一种常见的阴性感染菌，念珠菌的阳性率低于50％，曲霉很少培养。IVDA抗生素应自行使用，应在第一次培养后几天取血液标本进行培养，以发现复发的感染菌。AIDS患者常有感染复发和各种微生物感染，应在治疗后期进行血液培养，以发现部分感染复发或以前未怀疑的病原体。超声心动图对心内膜炎的诊断具有重要意义，发现骄傲的生物通常可以建立心内膜炎的诊断，假阳性很少。超声心动图诊断心内膜炎的敏感性是40％～90％。未发现骄傲生物的人不能除心内膜炎。真菌性心内膜炎和非细菌性血栓性心内膜炎的骄傲生物较大，更容易被超声检查发现。除了一系列的临床评估外，超声数据还有助于决定手术治疗和预后。

       4.扩张型心肌病 心脏扩张AIDS患者心脏受累的重要表现。Anderson在尸体解剖中发现，AIDS患者有心脏扩张17％(12/71)其中7例为双心室扩大。Himeiman超声心动图检测等AIDS并发心脏扩张者占11％(8/70)左心室收缩功能下降，其中4例为充血性心力衰竭。许多文献报道，AIDS扩张性心肌病与心肌炎有关。与心肌炎类似，只有少数病例可以在心肌病的心脏解剖或活检中检测或培养到病原体。HIV直接侵犯心肌和自身免疫反应也是心肌病的可能机制。近年来，一些学者提出了一些细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1和白细胞介素-2、α-随着干扰素水平的提高，可以通过局部旁分泌作用于邻近心肌细胞引起的心功能不全，也可以通过全身作用损害心功能。孤立性右心室肥厚扩张的主要原因是严重反复的肺部感染(如卡氏肺囊虫肺炎)引起的急慢性肺动脉高压。

       营养因素也与心肌病可能有关。许多AIDS患者体重明显减轻，病情严重。动物实验证明，当饥饿导致营养不良时，心肌纤维萎缩，间质水肿，左心室顺应性下降，峰值收缩力下降；充血性心力衰竭可发生在饮食恢复过程中。此外，还有报道AIDS患者硒缺乏，心肌硒水平下降可导致心功能下降，补充硒后心功能改善，类似中国克山病。

       与非AIDS性扩张性心肌病相似，主要表现为心脏扩张和充血性心力衰竭，常伴有各种心律失常，易发生心脏猝死。Danbauchi等报道了3例AIDS并发扩张性心肌病，以心力衰竭首发表现入院，其中2例死亡，1例发展为多器官衰竭。

       AIDS当患者呼吸困难与低氧血症或肺部病变程度不相称时，应考虑并发心功能不全。X线路检查显示心影增加；超声心动图发现房间增加，室壁运动普遍减弱，有助于诊断。心内膜心肌活检的价值有限，因为心肌炎的可能性很小，糖皮质激素等局灶性心肌炎的治疗没有得到证明，所以介入性心血管诊断技术很少使用。该病需要与风湿性心脏病、高血压、冠心病和心包疾病相鉴别。

       5.心脏肿瘤 Anderson在尸检中发现，AIDS心脏卡波西肉瘤的发病率为49％，恶性淋巴瘤为1％(1/71)。

       AIDS患者的肿瘤主要是卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤，尤其是前者。卡波西肉瘤起源于内皮细胞，心脏表现往往是全身卡波西肉瘤的一部分，而原发于心脏的卡波西肉瘤则很少见。卡波西肉瘤通常主要侵入心外膜，偶尔会累及整个心层。非霍奇金淋巴瘤起源于B淋巴细胞，也大多是转移性的，原发于心肌的淋巴瘤非常罕见。心肌中肿瘤细胞的渗透通常会导致充血性心力衰竭、房间或室性心律失常和传导阻滞。肿瘤侵入瓣膜或进入心室腔会导致血流动力学异常，侵入心包会导致心包积液。

       心脏受累主要是肿瘤扩散和原发于心脏的KS(卡波西肉瘤)。X线性和临床表现为非特异性心脏增大，常有心动过速、奔马律和心力衰竭，多数患者可死于心源性休克。

       6.血管病变 AIDS血管病变包括动脉病变、动脉瘤形成、与卡波西肉瘤相关的血管内皮增生和冠状动脉血栓形成。Marks等对28例AIDS病人的研究发现，AIDS主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、股动脉、锁骨上动脉是患者的血管病变。

       AIDS血管病变主要涉及中小动脉，表现为血管炎、动脉瘤形成、内皮增生和血栓形成。临床表现为缺血、坏死和功能损伤。

       从患者组织中分离出来HIV是确定HIV最特殊的感染方法。但由于病毒分离难度大，敏感性差。如果患者抵抗-HIV经确认试验(蛋白印法)证实，应考虑多次阳性检测HIV感染。为适应我国艾滋病防治的需要，我国于1996年制定了HIV/AIDS1987年引用的诊断标准WHO和美国CDC1993年美国修订的艾滋病诊断标准CDC修订的HIV感染分类和AIDS诊断标准。诊断标准分为急性标准。HIV感染，无症状HIV感染及AIDS病例。

       1.急性HIV感染

       流行病学史：

       ①同性恋或异性恋者有多个性伴侣史，或配偶或性伴侣抗HIV抗体阳性。

       ②静脉吸毒史。

       ③用过进口第Ⅶ血液制品，如因子。

       ④与HIV/AIDS患者有密切接触史。

       ⑤有梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史。

       ⑥出国史。

       ⑦抗HIV抗体( )生的孩子。

       ⑧输入未经抗HIV血液检测。

       (2)临床表现:

       ①上呼吸道感染症状热、乏力、咽痛、全身不适等症状。

       ②有头痛、皮疹、脑膜脑炎或急性多发性神经炎。

       ③颈、腋、枕有肿大的淋巴结，类似于传染性单核细胞增多。

       ④肝脾肿大。

       (3)实验室检查:

       ①周围血白细胞和淋巴细胞总数发病后下降，淋巴细胞总数上升可见异型淋巴细胞。

       ②CD4/CD8比值>1。

       ③抗HIV抗体从阴性转为阳性，一般通过2～3阳转只有几个月。抗体阴性最长可达6个月。

       ④少数患者早期血液P24抗原阳性。

       2.无症状HIV感染

       (1)流行病学史:同急性HIV感染。

       (2)临床表现:常无症状和体征。

       (3)实验室检查:

       ①抗HIV经确认试验证实的抗体阳性。

       ②CD4淋巴细胞总数正常，CD4/CD8>1。

       ③血液P24抗原阴性。

       3.AIDS

       (1)同急性流行病学史HIV感染。

       (2)临床表现:

       ①免疫功能低下，原因不明。

       ②持续不规则低热>1个月。

       ③全身淋巴结肿大(淋巴结直径>1cm)。

       ④慢性腹泻>4～5次/d，3体重在一个月内下降>10％。

       ⑤口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒(CMV)感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎、快速活动性肺结核、皮肤粘膜Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。

       ⑥中青年患者有痴呆症。

       (3)实验室检查:

       ①抗HIV经确认试验证实的抗体阳性。

       ②P24抗原阳性(有条件单位可检查)。

       ③CD4总的淋巴细胞mm3或200～500/mm3。<200/mm3或200～500/mm3。

       ④CD4/CD8<1。<1。

       ⑤白细胞、血红蛋白下降。

       ⑥β2微球蛋白水平增加。

       ⑦可以找到上述并发感染的病原学或肿瘤的病理依据。