发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
肺不张的症状和体征取决于支气管阻塞的发生速度、受累范围和感染是否合并。
1.症状 短期内形成的阻塞伴随着大面积的肺萎缩，特别是在合并感染时，患者侧可能有明显的疼痛、突然的呼吸困难、发绀，甚至血压下降、心动过速、发烧，偶尔会引起休克。慢性肺不张症可无症状或轻微症状。中叶综合征多无症状，但常有剧烈刺激性干咳。
一些临床条件可以提示支气管阻塞和肺不张的可能性。如果一些哮喘儿童继续喘息，他们可能会有肺不张。如果此时发烧，则提示诊断。哮喘患者主要出现变应性曲霉病伴粘液嵌塞。48h发热和心动过速(术后肺炎)常由肺不张引起。
心脏手术后最有可能发生左下叶不张。胸壁疾病患者不能有效咳嗽是肺不张的易患因素。一旦患者出现呼吸系统症状，应考虑肺不张的可能性。单根或多根肋骨骨折可发生肺不张，尤其是慢性支气管炎。
当儿童出现呼吸系统症状时，他们应该考虑异物吸入的可能性，尤其是在病史上。患者往往不能主动提供此类信息，需要通过有目的的询问来消除。应注意的是，异物吸入后有不同长度的无症状期。成年人通常可以提供明确的异物吸入史，但迟钝或困惑的人除外。
继发于支气管肺癌的肺不张主要见于有吸烟史的中老年男性，常有慢性咳嗽史。这种情况常伴有感染，患者常有发热、寒战、胸痛、咳脓痰，少量反复咯血更具特征性。肿瘤转移到胸部外时，可出现明显症状。支气管腺瘤女性多于男性，发病年龄小于支气管肺癌。呼吸道症状无特异性，但咯血较多。偶尔患者可表现为类癌综合征，表明肿瘤转移广泛。
如果病史上有肺结核、肺真菌感染、异物吸入或慢性哮喘，应注意是否有支气管狭窄。过去，胸部创伤史应注意消除未发现的支气管裂纹和支气管狭窄。继发于支气管结石的肺不张患者约有50％有咳嗽钙化的历史，患者往往不注意，需要医生的提示。有些病人认为医生不相信他们会咳出石头，所以他们故意错过这段病史。支气管结石的其他常见症状包括慢性咳嗽、哮喘、反复咯血和反复肺部感染。此外，重症监护室患者也容易出现肺不张。
2.体征 阻塞性肺不张症的典型体征包括肺容量减少的证据（触觉语颤减弱、膈膜上升、纵隔移位）、敲击浊度、语音震颤和呼吸声减弱或消失。如果少量气体进入萎缩区域，可以闻到湿声音。可能有明显的发绀和呼吸困难，术后患者，更特征的是反复痰和无力咳嗽。如果累积区域较小，或周围肺组织完全有效地补偿过度膨胀，此时肺不张症的体征可能不典型或缺乏。非阻塞性肺不张症的主要支气管仍然光滑，因此语音震颤经常增强，并存在呼吸声音。上叶不张症可以在肺尖闻到支气管的呼吸声，因为它相邻的气管。下叶不张症的体征类似于胸腔积液和单侧膈膜上升的体征。
体检时发现与基础疾病相关的体征，可提供诊断线索。支气管狭窄引起的粘液栓、粘液嵌塞或肺不张，听诊可闻，特征性呼气性哮鸣。支气管肺癌可能有杵状指或其他转移迹象。淋巴瘤引起的肺不张可发现不同部位的淋巴结肿大。颈静脉扩张或愤怒和肝脏生长通常表明纤维化性纵隔炎。心血管疾病引起的压迫性肺不张可发现心脏噪音、奔马律、发绀或心力衰竭的体征。胸部创伤时，触诊容易发现一根或多根肋骨骨折，吸气时胸部连锁。胸壁肌肉无力引起的肺不张往往有神经肌肉疾病的基本证据。
在临床症状和体征的基础上，以下检查方法可以明确肺不张，并为病因诊断提供线索。
1.放射学检查 放射学检查是诊断肺不张最重要的手段。常规胸部平片通常可以清楚叶片或段不张的存在和部位。肺不张的放射学性能变化很大，往往不典型。由于心脏的覆盖，左下叶不张往往容易漏诊。上叶不张可误认为纵隔增宽，包裹性积液与肺不张相似，大量胸腔积液可掩盖下叶不张。支气管空气征可排除完全支气管阻塞，但肺叶萎陷不能排除。
钙化淋巴结发现在的肺段或肺叶顶部发现，对支气管结石的诊断具有重要意义。纵隔钙化可发现纤维化纵隔炎和各种炎性淋巴结肿大。
变应性曲霉病、粘液粘稠症、淋巴瘤X线的异物和支气管裂纹都有相应的放射性异常迹象。当异物堵塞主支气管时，传统胸片可以发现一侧肺变小，透光率降低，另一侧肺体积增加，透光率增加。这种现象可能意味着①由于活瓣阻塞，一侧肺过度膨胀，压迫对侧肺使其不张；②一侧肺阻塞后，吸收性不张另一侧肺补偿过度膨胀。上述两种情况可以通过荧光透视和比较吸气和呼气胸片来识别，因为只有支气管通畅的肺在吸气和呼气之间的容量发生了显著变化。
断层摄影对以下情况有很大帮助：描述肺叶萎缩的位置和形状、支气管空气征、钙化及其位置、阻塞病变的性状、管腔内是否有阻塞块。CT检查对此类问题的诊断价值较大，特别是在以下情况下，明显优于断层摄影，包括：明确支气管腔内阻塞性病变的位置或性质，探测肿大的纵隔淋巴结，识别纵隔肿块和纵隔周围的肺张力。支气管造影主要用于了解非阻塞性肺张力中是否存在支气管扩张，但目前基本上是CT所取代。如果怀疑肺不张是肺血栓引起的，可以考虑行肺通气-相对而言，灌注显像或肺血管造影具有较高的特异性。
上腔静脉血管造影对纤维化性纵隔炎引起的肺不张患者有一定的价值。当心血管疾病引起压迫性肺不张时，可选择多种影像手段。
2.实验室检查 常规血液检查对肺不张的鉴别诊断价值有限。血嗜酸性粒细胞感染的哮喘和肺曲霉菌伴有粘液嵌塞，偶尔可见Hodgkin病、非Hodgkin淋巴瘤、支气管肺癌和结节性疾病。中性粒细胞增多，血液沉积迅速。慢性感染和淋巴瘤多为贫血。结节病、淀粉样变、慢性感染和淋巴瘤可见γ球蛋白增加。
血清学试验检测抗曲霉菌抗体对肺变应性曲霉菌感染的诊断具有较高的敏感性和特异性。当支气管狭窄时，组织胞浆菌病和球孢子菌病引起的特异性补体结合试验为阳性。血液和尿液检测5-羟色胺对支气管肺癌引起的类癌综合征具有诊断价值。
3.痰与支气管抽吸物检查 由于咳嗽的分泌物主要来自未发生张力的肺，不能反映支气管阻塞的病理过程，痰检查对肺张力的诊断意义不大。应进行细菌、真菌和结核杆菌的涂片检查和培养，并进行常规的细胞学检查。变应性曲霉感染有时会培养曲霉，但应注意实验室中常见的曲霉污染。如果咳嗽痰栓，在镜子下发现大量菌丝，可以确定诊断。
细胞学检查可在支气管肺癌中发现阳性，而大多数腺癌和良性肿瘤细胞学检查为阴性。肿瘤细胞偶尔可以在淋巴瘤患者的痰中发现。
4.皮肤试验 皮肤试验对肺不张症的诊断没有什么意义。当支气管结石引起肺不张时，结核菌素、球孢子菌素或组织细胞浆菌素皮肤试验可呈阳性，并为诊断提供线索。如果肺不张症是由肺淋巴结肿大和压迫引起的，结核菌素皮肤试验在不久的将来将呈阳性，特别是在儿童或青少年，具有一定的诊断价值。变应性曲霉感染的典型皮肤试验是立即皮肤反应，部分患者表现为双相反应。
5.支气管镜检查 支气管镜检查是肺不张最有价值的诊断方法之一，可用于大多数病例。在大多数情况下，阻塞性病变可以直接在镜下看到，并进行活检。如果使用硬支气管镜检查，可以扩大狭窄部位，取出外源性异物或内源性结石。如果异物或支气管结石被肉芽组织包围，则在镜下不易清楚诊断。
支气管腺癌表面通常覆盖一层正常的上皮组织。如果肿瘤没有蒂，很容易被误认为是腔内的压迫性病变。但大多数腺癌都有蒂，这有助于判断其支气管的起源。支气管癌血管丰富，活检时易出血。此时，应在开胸手术时切除，而不是盲目活检。有时支气管肺癌表面也可覆盖一层肉芽组织，镜下活检只能获得炎症组织。此时，如果阻塞的支气管仍有小间隙，肿瘤学证据也可以通过深刷检查获得。对于支气管外的压迫性病变，支气管粘膜的活检偶尔会发现与基本病变相关的组织异常。但管外的搏动性肿块不得进行活检。
对于粘液栓形成引起的阻塞性肺不张，纤下抽吸既是诊断性的，也是治疗性的。纤支镜下活检和刷检对良恶性肿瘤、结节病和特异性炎症也有诊断价值。
6.淋巴结活检和胸外活检 如果肺张力是由支气管肺癌或淋巴瘤引起的，斜角肌下和纵隔淋巴结活检对诊断非常有帮助，而纤支镜活检通常是阴性的。如果有明确的肺门或纵隔生长，淋巴结活检往往是阳性发现，如果放射学改变只有远端肺组织萎缩，则很难取得阳性结果。当结节性疾病、结核、真菌感染导致肺张力时，斜角肌下和纵隔淋巴结活检偶有阳性发现。胸外活检（肝、骨、骨髓、周围淋巴结）有时有助于某些疾病，如结节疾病、感染性肉芽肿、淋巴瘤和转移性支气管肺癌。
7.胸腔积液检查和胸膜活检 肺不张时形成胸腔积液有多种原因。胸腔积液可能掩盖肺不张的放射学征象。胸腔积液检查和胸膜活检对恶性病变及某些炎症性病变有诊断价值。血胸见于胸部外伤或动脉瘤破裂，而血性胸腔积液提示肿瘤、肺栓塞、结核或创伤。
