中老年男子部分性雄激素缺乏综合征治疗前的注意事项

       (一)治疗

       睾酮补充治疗为3个月的试验性质，如症状改善，可长期使用；如无效，应停止治疗。

       1.常用的睾酮补充治疗制剂

       (1)皮肤贴剂:阴囊皮肤和非阴囊皮肤贴剂有两种，已获得FDA批准。两种粘合剂都可以模拟。T释放分泌的昼夜节律T，提供更符合生理剂量的服务T。因为阴囊皮肤含量高5α-还原酶2活性能将皮肤吸收的睾酮转化为DHT，因此，在阴囊贴剂的应用中，DHT浓度过高，比正常男性高12倍。这种超生理高浓度DHT是否对前列腺或其他组织有不良影响还有待观察。

       （2）口服制剂：11酸睾酮口服剂（商品名称安特尔）是首选。甲睾酮不适合长期睾酮补充治疗，因为它具有严重的肝毒性。口服后，安特尔在小肠中被吸收，并通过淋巴系统进入血液循环。因此，它避免了肝脏分解的第一过程效应。虽然肠道吸收的具体步骤尚不清楚，但安特尔的吸收和转移过程可以通过测量口服同位素来标记安特尔的放射性活性来理解。口服安特尔后的动物实验2.5～5h胸导管淋巴液和血浆的放射性同时达到峰值浓度，4.5～7h尿后放射性强度达到高峰，24h口服剂量从尿液中排出40％。正常男性口服安特尔后血浆T达峰时间为1~8 h之间，平均4h，约在10h恢复到原来水平，显示有较大的个体差异。睾丸功能减退患者在采用安特尔治疗期间，开始2～3周血浆T和E2水平逐渐上升，达到平高。此后，长期保持稳定。常用剂量为80~160mg/d，饭后口服两次。

       (3)肌肉注射剂:常用的肌肉注射剂包括环戊丙酸睾酮、庚酸睾酮和十一酸睾酮注射剂，剂量为100~200mg，肌肉注射每两周一次。庚酸睾酮200mg单剂肌注后，吸收迅速，6h血浆T水平已达正常范围，24h达峰，未来逐渐下降，13天已降至正常下限。

       2.睾酮补充治疗的疗效 睾酮补充治疗后，体能和精力得到改善，体重减轻(1ean body mass)增加，骨矿化增加，腹部脂肪沉积减少，性功能改善，血浆T升至正常水平、E2和DHT促性腺激素水平，促性腺激素水平下降了56±13口服安特尔的睾丸功能减退患者40mg/d，治疗期间勃起功能、性欲和体能全面恢复正常，每8小时1次，疗程超过60天。39％，只有性欲和身体恢复者占据22％，其余39％无效。在双盲安慰剂交叉对照的临床试验中，57~76岁男性血清13例T≤13.9nmol/L，每周肌肉注射庚酸睾酮100mg或者每3个月注射一次睾酮血清T最低水平为19.6±0.7nmol/L，3治疗结束时，体重显著增加，尿羟脯氨酸排量显著减少，血球比例显著增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)显着降低。

       3.睾酮补充治疗的安全性问题 T影响身体的多个系统或器官，包括红细胞生成、钙环境稳定、骨矿化、脂质代谢、糖代谢、肝功能和前列腺。在长期睾酮补充治疗中，最重要的不良反应是肝功能损伤、脂质代谢紊乱和前列腺增生。

       (1)肝功能损伤:几乎毫无例外地证明了肝毒性睾酮制剂17-烷基化睾酮口服制剂，如甲睾酮、氟甲睾酮(氟羟甲基睾酮)和其他类似制剂。这些睾酮制剂不再用于长期睾酮补充治疗。安特尔不是17-烷基化结构，无肝毒性，注射环戊丙酸睾酮和庚酸睾酮无肝毒性。

       (2)脂质代谢紊乱:前面提到睾酮补充治疗会导致总胆固醇和LDLC水平下降已得到证实。T研究提示与心肌梗死、血清有关T降低水平是冠状动脉硬化的危险因素。复习已发表的各种雄激素的研究[T，FT，DHEA，DHEAS和(或)△4A]30篇与冠状动脉病变相关的文献中，18篇是雄激素与冠状动脉病变呈负相关，11篇是无关的，只有1篇是肾上腺雄酮与血管造影显示的冠心病呈正相关。因此，大多数研究表明，睾酮补充治疗不会增加冠状动脉硬化的风险，而是有益的。

       (3)前列腺增生：前列腺是一个雄激素依赖性器官，老年的前列腺增生肥大，并有可能压迫尿道，引起排尿困难。因此。睾酮补充治疗是否会促进前列腺增生或诱发前列腺癌，是睾酮补充治疗过程中备受关注的问题。在正常成年男子，前列腺上皮细胞不断地自我更新，上皮细胞死亡和新生的速率保持平衡.使前列腺既不萎缩，也不过度增生。若成年男子进行去势手术，血浆T水平迅速下降1.0ng/ml下面，大多数前列腺分泌性上皮细胞凋亡，前列腺体积迅速缩小。提示分泌性上皮细胞依赖雄激素，而基础上皮细胞（可能是干细胞）不依赖雄激素。分泌性上皮细胞也受到许多生长因素的调节，如表皮生长因子(EFG)、变形生长因子-β(TGF-β)、纤维细胞生长的因子(FGF)、神经生长因子(NGF)以及IGF-I和IGF-Ⅱ等等。这些生长因素通过旁分泌、自分泌和内分泌(intrasecretion)方法起作用。血液循环T扩散到分泌性上皮细胞，75％以上被5α-还原酶2催化为DHT，然后进入细胞核与雄激素受体结合，激活蛋白质合成（分泌蛋白、酶、生长因子等）。

       睾酮补充治疗6~12个月后，直肠B超量前列腺体积为19.9～22.8 ml，比不治疗组(11.0～13.5ml)与年龄匹配的正常男性相比，血清前列腺特异抗原显著增加。(PSA)浓度治疗组(0.88～1.10μg/L)与正常组(0.91～1.14μg/L)没有区别，但明显高于未治疗组(0.55～0.73μg/L)。3组间的尿流率和尿流指数无差异。因而睾丸功能减退患者接受睾酮补充治疗不会引起前列腺过度增生。一组35例睾丸功能减退男子口服安特尔80～200mg/d，疗程长达10年，未发现肝功能损伤，指前列腺癌未发现。

       (二)预后

       目前，睾酮补充治疗后前列腺会有轻度增生，但一般不会影响排尿。没有证据表明睾酮补充治疗会导致前列腺癌，但会刺激前列腺癌的生长，前列腺癌患者禁止睾酮补充治疗。