左前分支传导阻滞应该做哪些检查？

       与原发病相对应的实验室检查可能会发生变化。

       1.心向量图特征 左前分支阻碍患者心向量图的诊断标准:

       (1)额面QRS左上象限大部分环面积(2/3)。

       (2)额面QRS逆钟运行。

       (3)额面QRS环：平均电轴在-30°以上。

       (4)侧面QRS后上象限是环的大部分面积。

       左前分支或三项以上的是典型的左前分支阻滞，两项不典型，只有一项不支持左前分支阻滞。

       2.心电图特点

       (1)左前分支阻滞典型心电图的特点:

       ① QRS电轴左偏达-45°～-90°。

       ②Ⅰ、avL导联呈qR型，但q波不超过0.02s，R波较高，RaVL>RⅠ、aVR通常Ⅰ导联无S波。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，S波较深，SⅢ>SⅡ(图1)。

       ③QRS时间正常或稍微延长，多在0.10～0.11s。

       ④aVL导联室壁兴奋时间(R波峰时间)≥45ms。

       ⑤胸前导联QRS波群没有明显变化。

       基本符合上述标准，但电轴左偏仅-30°～-44°，诊断为左前分支阻滞或左前分支阻滞不完全。此时，应结合临床数据，注意电轴左偏的动态变化，并保持谨慎的态度。在电轴左侧-75°尤其是接近-90°注意排除肺气肿、肺心病等原因引起的假电轴左偏。

       (2)左前分支阻滞的特殊类型:

       ①二度Ⅰ左前分支阻滞：心电图表现为P-R间期固定，P-P间期相等，周期性出现QRS电轴逐渐左偏，伴有QRS心脏电交替和室内差异传导应排除形态和振幅的进行性变化。有三种类型。

       A.直接显示文氏左前分支阻滞：文氏周期开始的两次心跳呈正常或不完整的左前分支阻滞图，相继出现QRS波电轴向左倾斜，直到左前分支完全阻滞(图2)。

       B.不完全隐藏的文氏左前分支阻滞表现为一组QRS除中，除第一个QRS波电轴和左前分支阻滞图形正常或不完整，然后是QRS左前分支完全阻滞。

       C.完全隐藏的文氏左前分支阻滞：表现在同一心电图上。同时，直接显示文氏左前分支阻滞和不完全隐藏文氏左前分支阻滞。完全隐藏的文氏左前分支阻滞和完全的左前分支阻滞不易区分。

       ②二度Ⅱ左前分支阻滞：左前分支阻滞图间歇或交替出现，无频率依赖。

       ③左前分支的阻滞掩盖了右前分支的阻滞：左前分支和右前分支靠近房间隔顶部，共同接受左前分支的血液供应。两者都很细，经常同时受到共同原因的损害。当左前分支阻滞与右前分支阻滞结合时，心电图上可以同时具有两个特征：A.四肢导联为左前分支阻滞，电轴明显左偏；B.胸前导联有右束支阻滞图； C.QRS波时间≥0.12s。

       当高度左前分支阻滞时，左后终末向量终向量较大，抵消横向右支阻滞应有的最终向量，可部分掩盖右支阻滞图，表现为Ⅰ、aVL、V5、V6导联的S波消失；右束支可以完全覆盖，很少见。Ⅰ、aVL导联的S波、V1、V2导联终末R波消失了，完全掩盖了右束支的阻滞图。虽然左前分支阻滞完全覆盖了右束支阻滞图，但隐藏的右束支阻滞图仍然可以显示在心电图上：A.QRS波增宽超过单纯左前分支阻滞的标准。B.V5、V6导联S波及aVR导联终末R波>0.02s。C.V1、V2导联QRS波终末钝挫。为了确定诊断，可以描述高度V1、V2导联心电图，在这两个导联上有延迟出现的R波(图3)。左前分支阻滞常表明心脏病变严重，容易产生完全性房间传导阻滞。

       ④左前分支阻滞合并左心室肥大：左前分支阻滞常见于左心室肥大患者。其心电图特征如下：

       A.QRS心电轴在-60°左右。

       B.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的S波加深，如Ⅲ导联的S波深度>1.5mV以上是左前分支阻滞的不完全性，如<1.5mV它是典型的左前分支阻滞。当左心室明显肥大时，前后乳头肌之间的距离增加，前壁和后壁之间的兴奋时间差距较大，因此QRS时间和电压都在增加，所以可以认为QRS波压与左心室肥大成正比，即左心室肥大越明显，Ⅱ、Ⅲ导联的S波越加深。

       C.Ⅰ导联的q波变小或消失。认为系此型左前分支阻滞常有不完全性左束支阻滞所致Ⅰ导联q波的变化。

       D.Ⅰ、aVL导联的T此时，波低平、双相或倒置QRS向量环主体在左上方，T环在右下角，这个系QRS电压增大的结果。

       E.V5、V6导联的QRS-T波的变化与左前分支的阻滞和左心室肥大的不同程度有关。如果左前分支较重，左心室肥大较轻，单纯的左心室肥大较高R波伴倒置的T波改变为RS并伴有直立T波，左前分支阻滞掩盖了左心室肥大的部分特征。如果左前分支阻滞较轻，左心室肥大较重，左前分支可以阻碍左前分支的原始表现RS型伴T波直立变高R波伴T波倒置。

       F.(R+S)max+SⅢ>30mm它是左前分支阻滞和左心室肥大的重要指标之一。该标准的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别高达83.3％ 、87.5％ 、85％ 、90.9％ 及77.8％ 。如用Sv1+Rv5&ge;40mm(女性为35mm)、Rv5&ge;25mm、(Rv1+Sv1)/(Rv5+Sv5)&ge;1及RaVR&ge;12mm4对于项目指标，诊断左前分支阻滞合并左心室肥大的敏感性和特异性与上述指标有很大差异，因此不再使用。

       ⑤左前分支阻滞合并右心室肥大：罕见，仅见于房间间隔缺损等先天性异常。由于左前分支阻滞和右心室肥大程度不同，其性能也不同，有以下三种情况：A.左前分支严重或完全阻滞伴有轻度右心室肥厚，只有左前分支阻滞的心电图。B.严重或完全左前分支阻滞伴有严重右心室肥大，完全左束支阻滞主要影响额面QRS向量环，所以肢体导线仍然表现为左前分支阻滞图，而心前区导线呈右心室肥大图。当左前分支阻滞严重时，即使右心室肥大非常严重，也不能使QRS电轴右偏。C.轻度左前分支阻滞伴有严重右心室肥大。此时，心前区域的导线呈右心室肥大图，心电轴向右偏移，但心电图上没有明显的左前分支阻滞。唯一的基础是Ⅰ导联和(或)aVL导联的小q波始终存在，Ⅲ导联仍有小r波。aVL及Ⅰ导联多呈qrS型。

       ⑥左前分支阻滞合并心肌梗死：左前分支阻滞最常见于前壁、局限性前壁、前壁和高侧壁心肌梗死。

       A.当前侧壁心肌梗死时，大部分左前分支纤维受损，开始0.04s QRS向量在额面上指向右下，最终向量与起始向量相反，指向左上Ⅰ、aVL导联及V4～V6导联可出现宽达0.04s以上的异常Q波，QRS时限可达0.12s以上(图4)。

       B.当前间壁和前壁心肌梗死时，由于开始0.04s QRS额头上的向量正常，所以心前导联只有异常Q波，肢体导联没有异常Q波。

       C.左前分支阻滞结合下壁心肌梗死时，诊断困难，可表现为以下心电图：

       a.左前分支阻滞可掩盖小范围下壁心肌梗死图形：这是由于下壁心肌梗死范围小，未影响后乳头肌，因此下壁心肌梗死应在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现的QR型或QS类型没有出现，而是变成了rS类型，呈现简单的左前分支阻滞图。下壁心肌梗死图完全被掩盖。

       b.急性下壁心肌梗死可完全掩盖左前分支阻滞图：这是由于心肌梗死影响后乳头肌，后乳头肌是左前分支阻滞后左心室后下壁的第一个去除部位，产生Ⅱ、Ⅲ、aVF导联小r波，现在这部分坏死了，小r波不能产生而变成QS类型呈现典型的急性下壁心肌梗死图，左前分支阻滞图完全覆盖。

       左前分支阻滞伴急性心肌梗死时，应综合考虑临床及前后心电图。

       3.希氏束电图特征 单纯左前分支阻滞时希氏束电图A-H和H-V间期是正常的，说明从房室结&rarr;希氏束&rarr;下传右束支和左后分支是正常的。H-V如果间隔延长，则表明右束支和左后分支也存在不完全阻塞。通过左心室内膜标记法，可以证明左心室的兴奋始于左后分支分布区，最后传播到左前分支分布区。