胫骨平台骨折治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.非手术治疗

       (1)适应证:胫骨平台骨折无移位或骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm，骨折粉碎或复位骨折手术切除。<2mm，劈裂移位<5mm，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。

       (2)牵引方法:跟骨牵引，重量3~3.5kg，并做关节穿刺，吸收关节血肿，牵引期4~6周。依靠牵引力使膝关节韧带和关节紧张，间接牵引部分骨折移位，纠正膝盖内翻或外翻角，在牵引过程中积极锻炼膝关节活动，可使膝关节屈曲活动达到90°，并使关节塑形。

       （3）关节镜下辅助复位和固定：关节镜下辅助复位和固定技术正在使用，关节镜下软组织损伤较少，提供更好的关节表面暴露，并可诊断和治疗并发的半月板损伤。首先，将患肢放置在股票固定架上，安全气囊止血带，关节镜入口位于膝关节前外侧，并在膝关节间隙上方约2cm然后冲洗膝关节，抽出关节内的血液，去除游离骨和软骨碎片。如果外半月板嵌入骨折部位，可以用钩钩钩钩出来。半月板撕裂通常可以修复，以评估骨折块的坍塌和分裂。对于分裂骨折，用毛巾钳将分裂骨折片挤压到关节中部，并将其复位。关节镜下确认复位满意后，将经皮拧入6.5mm松骨螺钉固定。塌陷骨折，打开骨窗，插入克氏针进入骨块，然后通过套管挤压器，抬高，关节镜观察复位满意后，拔出克氏针和套管挤压器，形成骨腔用自体骨和骨水泥填充，最后拧入皮肤6.5mm松骨螺钉。术后早期开始CPM被动运动功能。

       2.手术治疗

       (1)适应证:平台骨折关节面塌陷超过2mm，横向移位超过5mm;合并膝关节韧带损伤、膝内翻或膝外翻5°。

       (2)手术入路： 外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路，内外两侧平台骨折用前正中或Y形状切口；尽量减少皮下组织分离，避免影响皮瓣血液运输；尽量保护半月板，分离塌陷骨折、劈裂骨折、双髁骨折；内外平台骨折，必要时切断髌腱或胫骨结节，露出关节表面。

       (3)外侧平台骨折显示:外侧显示从膝盖外侧副韧带开始，沿关节线向前向内切口，通过髌腱外缘转向胫骨粗隆外缘。切开后，将胫前肌起点骨膜向下向外打开，露出胫骨上外侧和外侧髁。沿半月板下切开关节囊，向上拉开，探索胫骨外侧平台和关节面。

       (4)内侧平台骨折显示:膝内侧，膝关节线1cm侧韧带向后，向下到达胫骨粗隆内缘，做弧形切口，切开皮肤和皮下，分离鹅足腱。胫骨内髁骨折线暴露在骨膜下，关节暴露方法和骨折块复位，与外侧暴露。

       (5)两侧平台骨折显示:膝前Y形状切口，向上翻髌腱，露出双髁。沿膝关节前关节线做横弧向下切口，切口两端在侧韧带前，然后在切口中点向下做纵向切口，形成Y形状，切开皮肤，皮下组织，骨膜下显示胫骨内外髁和胫骨结节，髌腱止点和胫骨块，向上，半月板下水平切开关节囊，前角止点可切开，但前交叉韧带止点必须保持在原位，半月板向上，胫骨内外髁关节和骨折位移完全暴露，探索胫骨平台下沉、复位骨折，也可使用膝中纵切口和髌腱Z形切开延长法。

       (6)胫骨平台骨折内固定:

       ①劈裂骨折(Ⅰ类型):先整复骨折远端，然后从后到前推挤整复骨折近端，用克氏针暂时固定。骨折近端用拉力松骨螺钉沿平台关节面软骨下至内皮固定。骨折远端，内皮骨可以用拉力皮骨螺钉固定(图2)。

       ②塌陷骨折(Ⅱ型)：在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲击器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面，抬起骨折块，在塌陷区空腔植骨，可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内，沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定(图3)。

       ③劈裂塌陷骨折(Ⅲ类型):先将劈裂骨折向外翻转，露出塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两个螺钉固定，也可用于老年骨质疏松症患者L形和T固定形支撑钢板(图4)。

       ④内外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ类型):复位操作方法类似于复位侧平台的劈裂、塌陷和塌陷，但首先对重移位侧平台的主要骨折表面进行复位，然后对轻移位侧平台的主要骨折和其他较大的骨折进行复位，以尽可能恢复平台的关节表面。在移位重侧使用T形和L形钢板固定，移位轻的一侧用短钢板固定(图5)。

       (7)复杂胫骨平台骨折采用外固定架治疗:复杂胫骨平台骨折采用外固定架治疗，可以更好的维持关节复位和轴向对线，允许早期治疗，但其条件必须有限的手术，如塌陷骨折、开骨窗、植骨垫高；只有将骨折的空心螺钉固定，使关节表面平整，才能进一步使用外固定架。此外，固定架的针必须尽可能低于关节表面1.5cm在关节囊外，避免针感染进入关节。

       （8）韧带损伤平台骨折治疗：胫骨平台骨折并发侧韧带损伤。如果不治疗，虽然胫骨平台骨折愈合良好，但关节不稳定，后期结果较差。Bennett和Browner骨折合并半月板损伤报告为20％，20％侧副韧带损伤，10％有前交叉韧带损伤，3％外韧带损伤，3％腓总神经损伤。胫骨平台上最常见的副韧带损伤。Ⅱ型骨折常见于半月板损伤Ⅳ型骨折，如果胫骨髁间隆突骨折并移位，可通过骨隧道用钢丝固定，缝合前交叉韧带中部断裂，切除半月板完全断裂，边缘自由缝合。

       (二)预后

       一般术后预后还可以。